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基于治理机制医院内部控制推进研究 　　【摘要】 一直以来，我国医院内部控制缺少制度导向研究。缺乏有效的治理机制是内部控制不佳的根源。本文在分析医院治理结构与内部控制的关联的基础上，提出完善医院治理结构，依靠包括激励、监督在内的医院治理措施，以促进医院内部控制的有效进行。 　　【关键词】 治理机制 内部控制 治理观 　　一、医院内部控制的内涵 　　美国COSO委员会1992年将内部控制定义为：“内部控制是由企业董事会、经理阶层和全体员工共同设计和实施的，为运营的效率和效果、财务报告的可靠性和有关法律遵循等目标的达成而提供合理保证的过程。”并提出了内部控制的五要素内容，即控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和监督。相较于国外，我国对内部控制的研究起步较晚，尽管关于内部控制管理的法规在不断完善，但其更多关注会计与审计关键领域，其还没有达到英美等国倡导并实行的从会计控制到财务控制、到管理控制、进而到风险控制的层次。我国已有的医院内部控制主要是对内部控制问题的点式结果循因，尚未有从系统观出发的包涵控制环境、风险评估、监督等其他在内的全面机制研究。而这一机制从本质上说，是与医院治理结构密切相关的。 　　从医院内部控制的各个要素来剖析的话，第一，内部环境是医院实施内部控制的基础，一般包括治理结构、机构设置及权责分配、内部审计、人力资源政策、医院文化等。第二，风险评估是医院及时识别、系统分析经营活动中与实现内部控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略。这一要素与医院的战略管理是相匹配的。第三，控制活动是医院根据风险评估结果，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受的范围之内。学者汪丹梅（2012）根据医院的业务内容，将医院内部控制分为预算控制、资金控制、政府预算管理控制、医疗业务、资产控制、评估监督管理、人力资源管理、科研及教学控制等。控制活动一直是内部控制关注的关键领域。第四，信息与沟通是医院及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部之间进行有效沟通。第五，内部监督是医院对内??控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷并及时改进的活动。 　　阎达五等（2001）认为，随着公司治理机制的完善，内部控制框架与公司治理机制的关系是内部管理监控系统与制度环境的关系。同样，内部控制要素作为内部控制框架的组成部分，也需要纳入制度环境中考虑。目前，正因为医院内部控制要素较为零散，尚缺乏将这些要素联系起来的制度环境和基础，导致内部控制存在不少问题。 　　二、我国医院内部控制存在的问题——基于治理观的分析 　　医院内部控制是内部控制在卫生领域的一个拓展，建立健全医院内部控制不仅有助于维护医院财产的安全、完整和有效使用，保证会计及其信息的可靠性，也有助于实现医院的经营目标。从已有研究来看，围绕医院内部控制有效性缺失的探讨较多集中在医院会计和审计等部分业务、执行层面失灵、外部监督不足的探讨。但未系统地将各个要素统一纳入内部控制的制度体系并分析各子系统间的内在关联，内部控制系统及整体框架尚未完善。从整个内部控制系统来看，系统子要素及相互之间存在的问题包括以下几个方面。 　　1、缺乏相互制衡的内部治理机制 　　治理可以看作是所有者对管理层实施的一种监督与制衡机制，即通过一整套的组织制度安排来对所有者与管理者之间的权利与义务进行合理的分配。奥利弗·哈特（Oliver Hart）在《公司治理理论与启示》一文中，将代理问题和契约的不完全性作为公司治理存在的条件和理论基础。他指出因为存在代理问题，为解决组织成员之间的利益冲突，治理成为必要。另外由于交易费用之大，契约不能穷尽现实中的种种问题，所以代理问题不可能通过契约来解决，治理则成为必然。而法人治理结构的建立是实现制衡的关键，在对公立医院放权后，虽然许多医院在形式上也建立了法人治理结构，但远未达到内部制衡的效果。如财务会计信息系统的运作受院长的直接领导，财务监督被架空。更有多数公立医院尚未完全建立法人治理结构，从而使医院经营者的行为得不到有效监控，导致医院内部人员之间无法形成有效牵制，影响内部控制的实施。关于治理，本文主要从决策机制、激励机制和监督机制方面来分析。 　　从决策机制看，公立医院决策机制关注的重点是决策权在医院内部利益相关者之间的分配格局，它表明决策应由谁作出。决策机制对内部控制的作用在于，医院内部控制的重点和内容都是由各层决策者制定的，决策的合理性决定所制定的内部控制程序、内容和方法的效果。如在我国，已经提出在决策时，医院内部控制不能仅关注会计控制，更应从战略层面来推进内部控制。事实上，不同医院的不同行动内容和结果便能看出决策机制的重要性。我国公立医院所有权属全民，但国家将其委托给医院经营者，尽管医院经营者受制于政府的指令