医学资料-葡萄膜炎药物治疗081106.ppt

葡萄膜炎的药物治疗（糖皮质激素） 北京中医药大学东直门医院眼科教研室 宋立整理 糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程 超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫等药理作用 糖皮质激素的临床应用 肾上腺皮质功能减退 自身免疫性疾病 器官移植 变态反应性疾病 急性脊髓神经损伤 心脏手术体外循环的预处理后其他大型手术 感染性疾病 休克 肿瘤 ——各科都用 糖皮质激素对葡萄膜炎的治疗 葡萄膜炎是临床常见的一类免疫相关性炎性疾病 糖皮质激素是非感染性葡萄膜炎的一线用药 特点：起效快，安全 糖皮质激素的分类 内源性：皮质醇，即氢化可的松 外源性：人工合成药物，如 皮质醇的生物合成 合成部位：肾上腺皮质 合成方式：脉冲式分泌（6:00~9:00） 成人分泌15～20mg/d 皮质醇分泌调控 下丘脑——垂体——肾上腺轴（HPA） 付反馈效应 HPA轴——兴奋 应激 HPA轴——抑制(负反馈效应) 决定因素：血浆皮质醇水平 皮质醇自发节律 清晨最高 逐渐下降 午夜最低 外源性糖皮质激素的抑制效应 抑制效应 上午轻 下午较重 午夜十分显著 地塞米松0.75mg口服 检测次日8点血浆皮质醇（正常值16μg /dl,11.2~18.8) HPA轴抑制后功能恢复 恢复顺序 恢复时间 5~9月 甚至长达数年 应用ACTH不能缩短恢复时间 药用糖皮质激素比较 糖皮质激素选择 泼尼松优于地塞米松 全身并发症 发生率 静脉点滴＞口服 QD＞QOD 全身并发症 医源性柯性综合征表现 糖尿病 消化道溃疡 股骨头坏死 眼部并发症 后囊下白内障 与发生率相关因素 剂量 时间 如泼尼松治疗类风湿性关节炎（4年） 眼部并发症 激素性青光眼 糖尿病 高度近视 给药方式 全身用药 局部用药 糖皮质激素应用基本原则（杨培增） 个体化原则：因人、因类型、因程度而异 简单化原则： 适量和足量原则 联合用药原则： 简单化原则 能滴眼给药治疗就不使用眼周注射治疗 能眼周注射治疗就不使用全身用药治疗 全身治疗（顽固性或复发性）以口服用药最为安全、经济且副作用较小。 糖皮质激素的全身用药 糖皮质激素口服 醋酸泼尼松/醋酸泼尼松龙： 1～1.5mg/kg/day 适应症： 给药方式 顿服优于分次口服 Myles:强的松治疗18例病人正常值（11.2-17μg/dl） 隔日口服 隔日口服有效 泼尼松70mg/qod,＞7个月 糖皮质激素静脉点滴 琥珀酸甲基泼尼松龙： 适应症： 糖皮质激素静脉点滴 切忌静脉点滴地塞米松 协和眼科糖皮质激素治疗方案 大剂量激素方案 一般剂量方案 激素调整方案 大剂量激素方案 适应症 禁忌症 大剂量激素方案 给药原则——剂量 每日顿服（QD） 剂量大 剂量小 大剂量激素方案注意事项 检测尿糖 感染性病灶：结核 消化道溃疡 精神病家族史 大剂量激素：应服用镇静剂 如硝基安定5mg/prn 大剂量泼尼松方案 首次剂量：1.5-2mg/kg/d，视病情酌情增减，每3日减量，每次减量20mg。 至60mg后，每3日减量，每次减量10mg；60mg后进入相对安全用药期。 至40mg后，改为隔日口服70mg，每5次减量10mg。 至40mg后，隔日口服，每5次减量5mg。 至20mg后，隔日口服，每5次减量2.5mg。 以后维持量2.5mg，隔日口服，2周至4周。 以口服泼尼松100mg为例 QD×3天（每3日减量） 100mg 80mg 60mg 50mg 40mg 大剂量泼尼松方案 QD 大剂量泼尼松方案 QOD 一般剂量方案 适应症：轻度或中度炎症 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 剂量 0.5-1mg/kg/d 激素调整方案 补救性措施 激素调整方案的具体措施 更换糖皮质激素品种 调整剂量及方式 儿童应用糖皮质激素注意事项 生长抑制与剂量相关 长期糖皮质激素治疗 糖皮质激素的局部用药 局部糖皮质激素剂型 溶液 悬液 剂型-药代动力学 通透性： 醋酸酯＞醇式＞磷酸盐 生物利用度：醋酸酯＞醇式＞磷酸盐 人房水泼尼松龙高峰浓度 滴50μl/2小时为高峰 角膜生物利用度（μg/min/g） 醋酸酯糖皮质激素 维持时间长 糖皮质激素局部用药的给药途径 滴用 眼周注射 玻璃体腔注药 糖皮质激素局部用药的适应症 单眼炎症： 周身用药的辅助治疗 糖皮质激素局部用药的副作用 注射可致 药物可致 激素诱发青光眼的相关因素 激素品种 浓度 用药持续时间 局部糖皮质激素高度敏感者 原发性开角型青光眼 糖尿病 高度近视 原发性开角型青光眼（POAG） 激素高度敏感者