医学内科特耐应用体会余可谊2.ppt

脊柱微创理念 微创理念 对正常结构的损伤减小 同时达到治疗目的 强调 Minimally 而不是 Micro 小切口不一定就是微创 Patient Education 强调对正常结构的保护而非单纯小切口 不是无痛 而是早期恢复 尽早正常生活 良好的远期功能 脊柱微创手术分类 脊柱微创技术方法 微创入路-经皮、内镜、腔镜、小切口 微创减压-显微镜、放大镜、内镜辅助 微创固定-前路、后路、短节段、长节段 微创融合-小切口TLIF、XLIF、腔镜辅助 微创复位-腰椎滑脱、胸腰椎骨折 Whiltse入路腰椎管减压 特耐用于脊柱微创术后镇痛思考 学习 运用理念 谢 谢 ！ 显微外科技术 经皮介入技术 小切口微创技术 内镜外科技术 Whiltse入路 经肌间隙入路 Quadrant 撑开器 适应证 腰椎管狭窄 腰椎滑脱 不稳 腰椎骨折 腰椎管减压 椎弓根螺钉 TLIF 与开放手术相近 学习曲线较短 病例介绍 F 54ys L4-5椎管狭窄 L4-5椎管狭窄 症状位于右侧 F 54ys 骶骨螺钉 导航定位 伤口 3~4cm 9个套筒 逐级扩开 放置撑开器 固定 叶片可内部撑开30° 微创TLIF 切除间盘 透视确认深度 通道下置入椎弓根螺钉 对侧经皮椎弓根螺钉固定 经皮穿内固定棒 L4-5 右侧Whistle入路椎管减压 CDH内固定 TLIF 左侧经皮椎弓根螺钉固定 Quadrant撑开系统辅助下椎间盘切除术 适应证更广 学习曲线较短 减少或避免 PCA 的使用 有望做到真正的无痛 促进康复 加快周转 选择性COX-2抑制剂用于术后疼痛的优势----与阿片类药物比较 疗效接近或相当于阿片类药物 节省阿片类用量（降低阿片类相关不良反应的发生风险） 肠梗阻 嗜睡 低血压 呼吸抑制 恶心、呕吐 药物依赖 Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21–S31. 选择性COX-2抑制剂用于术后疼痛的优势---与非选择性NSAIDS药物比较 3、减少术后出血的风险（尤其是使用抗凝药物患者） 4、明显减少胃肠道（GI）不良事件 GI高危因素： 使用糖皮质激素 阿司匹林患者 高龄》65岁 长期或大剂量使用非选择性NSAIDS药物的患者 Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21–S31. 选择性COX-2抑制剂在围术期的应用方案 术前3天/8小时，塞来昔布 200mg，BID po； 术后，静注 帕瑞昔布 40mg BID 静注 3天 继续序贯 塞来昔布 200mg，bid po 2-3周 手术镇痛3阶段：超前镇痛+急性期+康复期 特点一： 超前镇痛 1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5 2.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13 选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏,提高痛阈 正常疼痛感受曲线 刺激强度 痛觉异常 刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应 × 痛觉超敏 COX-2抑制剂 9.2 0.9 5.5 10 8 6 4 2 0 痛觉敏化 抑制痛觉超敏 疼痛强度 赛来昔布/帕瑞昔布—唯一有证据证实可以透过血脑屏障，迅速抑制COX-2在中枢的表达的NSAIDS药物，可有效抑制中枢痛觉敏化 静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达 脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时 V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007 脑脊液浓度 (ng/ml) 时间 (分钟) 特耐：有效抑制中枢痛觉过敏 脑脊液 PGE2 (pg/ml) Time from start of surgery (min) Rueben S. et al, Anesthesiology 2006 ? injection 酮硌酸 帕瑞昔布钠（特耐） 安慰剂 Vascular surgery 研究设计 一项随机、对照试验，评估围手术期使用塞来昔布对全膝关节置换术后疼痛和功能康复的影响 纳入人群及给药方案 60例因OA/RA需行单侧全膝关节置换术患者 围手术期塞来昔布镇痛组：术前3 d开始口服塞来昔布，200 mg BID，持续至术后第5天，n=30； 术后塞来昔布镇痛组：术后2 h开始口服塞来昔布， 200 mg BID ，持续至术后第5天，n=30； 疗效评估 术后早期疼痛评分 术后