芬太尼诱发呛咳的机理、影响因素和预防.pptVIP

芬太尼诱发呛咳的机理、影响因素和预防 芬太尼是人工合成的阿片类药物，具有镇痛作用强、对血流动力学影响小等特点，是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。大剂量芬太尼麻醉目前仍是心血管手术的主要麻醉方法。但是，芬太尼静脉注射后常引起病人的呛咳反应，Lin等研究发现通过外周静脉2秒内注射2.5μg/kg芬太尼呛咳的发生率为65%。 呛咳常引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸膜腔内压明显升高，影响静脉回流，同时脑脊液压力升高，可能导致严重的并发症。如何预防芬太尼诱发的呛咳反应，对提高病人麻醉安全具有重要意义。 本文就静脉注射芬太尼引起呛咳的机理、影响因素及其预防方法做一简要综述。 1 芬太尼诱发呛咳的机理 1.1 阿片受体 脑内和脊髓内存在多种阿片受体，脑内不同部位的阿片受体可能与麻醉性镇痛药的强度和副作用的差别有关。1990年Karlsson等发现，阿片类药物作用于几内亚猪的气管支气管树中的μ受体和κ受体，产生镇咳和抑制支气管反射性收缩作用。因此，不能排除在人类气道内也可能存在着介导镇咳的阿片受体。至于芬太尼导致部分病人呛咳，是否与其作用于介导呛咳的阿片受体有关，目前尚不清楚。 1.2 感受器 与咳嗽相关的感受器分为三种，分别是快速适应性肺牵张感受器（RARs）、肺泡C纤维感受器和支气管C纤维感受器。RARs位于喉部和隆突等对咳嗽敏感部位，能将机械性和化学性刺激经迷走神经传入脑干，然后由迷走神经内的运动纤维传出，形成咳嗽反射。肺泡和支气管C纤维感受器通过无髓鞘的纤维传导，观察发现气道上皮细胞内的无髓鞘纤维还与迷走神经干中的有髓鞘纤维相互关联。目前尚不能肯定C纤维感受器是否与引发呛咳有关。 在猫的实验中发现，刺激肺泡C纤维感受器能够抑制对喉或者气管机械性刺激诱发的咳嗽反射。喉部和气管支气管树中的RARs是咳嗽反射的初级感觉通路。C纤维感受器既能释放速激肽激活RARs，诱发呛咳反应，又能引发神经源性炎症反应，并通过中央门控机制抑制咳嗽反射。因此，两者相互作用机制十分复杂。此外，静脉注射芬太尼可能引起支气管平滑肌收缩，兴奋相邻部位的RARs引起呛咳。 1.3 支气管收缩 芬太尼抑制交感中枢传出冲动，使迷走神经活性处于相对优势，可能引起支气管反射性收缩和诱发呛咳。但是，抗毒蕈碱药物阿托品却不能抑制呛咳。因此，芬太尼通过迷走神经引起呛咳反应尚未得到实验研究的肯定。 1.4 其他 其他可能与芬太尼诱发呛咳相关的原因有很多，如芬太尼诱发肺柱状上皮细胞释放组胺，芬太尼激活联合前μ阿片受体继而激活突触前C感觉纤维释放神经肽。组胺和神经肽都能使支气管收缩、支气管血管的通透性增加、分泌粘液可能导致呛咳。阿片类药物也可能引起肌肉僵直导致声带突然内收引起呛咳。此外，枸橼酸芬太尼中的枸橼酸可能触发外周组织中的初级神经元末梢释放速激肽，通过激活NK⑴和NK⑵受体引起神经源性炎症反应，造成支气管收缩，引发呛咳。 2 影响因素 2.1 芬太尼剂量Phua 等研究发现通过外周静脉注射1.5μg/kg芬太尼后咳嗽的发生率是28%，而Agarwal等发现通过外周静脉注射2μg/kg芬太尼后咳嗽的发生率也是28%，结果与前者相似。Lui等研究发现通过外周静脉注射5μg/kg芬太尼后咳嗽的发生率是46%。因此，呛咳发生率与芬太尼剂量有关。 2.2给药途径 Bohrer等对CABG患者芬太尼麻醉时诱发呛咳进行研究，按照给药途径不同将患者随机分为三组：经中心静脉输注或经外周静脉输注芬太尼7μg/kg，对照组则经中心静脉输注相等容量的生理盐水。结果发现，三组病人的呛咳发生率分别为45.9%、2.7%和0，芬太尼经中心静脉给药组病人的呛咳发生率明显高于外周用药组和对照组。由此可见，相同剂量的芬太尼若给药途径不同，呛咳发生率也有所不同，芬太尼通过中心静脉给药比外周静脉途径给药更容易诱发呛咳 。 2.3给药速度 Lin等研究发现，通过外周静脉2秒内注射2.5μg/kg芬太尼能引起65%的病人呛咳，但是Agarwal等发现，经外周静脉注射芬太尼2μg/kg，注射时间5秒以上，那么呛咳的发生率只有28%。由此可见，给药速度与芬太尼诱发呛咳明显相关。 2.4年龄 Lin等经外周静脉2秒钟之内注射芬太尼2.5μg/kg，研究年龄和芬太尼诱发呛咳的关系。结果发现，不同年龄组的呛咳发生率明显不同。小于35岁病人组的呛咳发生率最高，为92%；36岁到50岁病人组的呛咳发生率为54%；而51岁以上病人组的呛咳发生率只有20%。因此认为，芬太尼引起呛咳的发生率与年龄呈负相关。这种差别可能与年轻人群的刺激性感受器的活性较高有关。 2.5 其他因素 除上述因