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内科大病历模板 篇一：内科大病历 学号 毕业实习住院大病历撰写 初步诊断：原发性高血压级 及高危组；颈椎病；脑萎缩 姓 名 专 业 班级 指导教师 职 称 实习单位 日期 填写说明 一、本住院大病历是指在临床实习过程中，由实习生独立完成, 毕业返校时以班为单位，统一提交手写版（打印空模板，手写填写病 例各项目内容）和电子版（在电脑上按模板填写内容）各1份。 二、完成住院大病历书写，必须有实习指导老师评审意见和成绩。 三、分析报告一律用黑色钢笔（中性笔）填写，不得使用红色笔、 圆珠笔或铅笔填写。 四、个人基本信息一定要认真填写，做到准确无误。 五、分析报告必须由本人填写，不得委托他人代填。 六、报告书写时，字迹要工整、清晰；内容要客观、真实；分 析要具体、合理。 七、对所提供资料信息必须保证真实可靠，切忌弄虚作假、抄 袭等情况，一经查实将视为不合格，不予正常毕业。 医学院毕业实习住院大病历撰写 住院病历 患者基本信息 姓 名： 杨某某出 生 地： 性 别： 男 性常住地址： 年 龄： 73 岁入院时间：2014-03-21-10:00 婚 况： 已 婚病史采集时间： 2014-03-21-10:10 民 族： 汉 族职 业： 务 农 病史陈述者： 患者本人可靠程度： 可 靠 过 敏 史： 无药物过敏及花粉史 主 诉： 头昏1年，伴昏4天 现病史： 1年前无明显诱因出现头晕，偶伴耳鸣，耳鸣以右侧较为明显，无畏寒、发热、头痛、黑曚及肢体功能障碍，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无心慌、胸闷、胸痛等不适，当 时于我院CT（未见报告单）：脑萎缩，脑动脉粥样硬化，未予重视。1月前病情加重，伴有 眼花，行走不稳，于中医院住院治疗，CT提示（未见报告单）：轻度脑脊液积水，治疗病情 好转后出院。4天前无明显诱因症状加重，出现头昏，院外未做任何处理，今为求系统治疗，遂就我院，门诊以“高血压、脑梗塞”收入我科，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体 重无明显增减。 既往史：既高血压20年，最高血压170/100mmHg,,曾吃卡托普利及硝苯地平出现头晕、头昏不适，故停用，至今未服用。否认糖尿病及病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认+ 手术外伤及输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史： 出生生长予原籍，未涉足疫区及接触过疫水，无吸烟、饮酒史。 婚育史：适龄结婚，婚后育有2女，家人均体健。 家族史：家人及爱人体健。否认家族中遗传及传染病史。家族中兄弟姐妹无类似病史。 体 格 检 查 T ： T36.4 P：91次/分 R ： 20次/分BP： 166/98mmHg 一般状况： 身高165cm，体重50kg，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情安静，自主体 位，扶入病房，检查合作。 皮肤粘膜：面色红润，全身皮肤黏膜无黄染，温度正常，弹性可，无水肿、瘀点、皮疹、 皮下无结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡，全身无手术疤痕，部分毛发白色，生长及分布可。浅表淋巴结：全身未触及肿大淋巴结。头面部： 头颅：头颅无畸形、无压痛及结节，头发苍白欠润泽。 眼： 眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，无突出、斜视及震颤。结膜稍苍白，无出血点、瘢痕、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，调节反射存在。 耳： 听力下降，耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻：无畸形，无瘢痕，无鼻翼煽动，鼻通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻黏膜正常，无出血 及脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。 口腔： 口唇红润，颊黏膜无出血点，溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄，舌质暗紫，咽部无充血，扁桃体不大， 无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部：颈对称，颈软，可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿 大，无血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。双侧呼吸动度一致，语颤无增减，无胸膜摩擦音，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰， 未闻见及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间距左锁骨中线内 0.5cm处，无抬 举性心尖搏动，无震颤；心界无扩大，心率91次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区 未闻及杂音，无心包摩擦音。 腹部： 腹平坦，两侧对称，无皮疹，瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，肝肾区无叩击痛，余查无特殊。 脊柱四肢： 脊 柱： 生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，腰骶部无压痛，无水肿。 四肢：指端无发绀，双下肢轻