护理文书书写规 ppt课件.ppt

管路护理 如引流管、导尿管、静脉置管等 死亡护理记录 是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。 (1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察) 护理记录的几个相关问题 手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中输血、所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 楣栏 姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等） 清点内容 包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名。 填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录： 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面； 要求 4、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找。 6、记录单中物