血液透析患者中心静脉导管相关感染预防及护理研究.docVIP

血液透析患者中心静脉导管相关感染预防及护理研究 　　【关键词】血液透析；中心静脉导管相关感染；护理 　　【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0163-01 　　慢性肾功能衰竭是临床常见病、多发病，目前世界上仍有80%以上尿毒症患者依靠透析维持生命[1]。血液透析最理想的透析通路为自体动静脉内瘘，随着老年患者数量的上升及糖尿病肾病造成的慢性肾功能衰竭的比例增高，或因病情、自身血管条件的限制而无法行自体血管造瘘手术或动静脉内瘘术失败，即使是已经做过动静脉内瘘术的患者，由于新建立的自体动静脉内瘘需要约1个月的成熟时间，最好3～4个月以上，移植性内瘘也需要3～6周成熟[2]，因此临时性血管通路的建立是必须的，但血管通路相关的感染占透析患者所有菌血症的48%～73%[3]。 因此有效地护理血液透析病人的深静脉置管，减少感染的发生率，是必须重视的临床护理问题。 　　1 导管相关性感染诊断参考标准[4] 　　导管相关性血行感染：有发热或寒战等全身中毒症状，血培养分离出有意义的病原微生物，而无明显的其他感染灶，血培养阴性但毒血症症状明显，排除其他感染灶且拔管后症状有所缓解者临床诊断为血行感染。 　　出口感染：导管出口部位2cm范围内有红，肿，热，痛；或有脓性分泌物；或分泌物培养阳性。 　　导管定植：导管管腔内血液或导管顶部或皮下导管部分定量培养有微生物的显著生长≥103cfu，患者表现为血透后不久即有寒颤、发热。 　　2 导管感染原因 　　2.1 患者免疫功能低下，病重患者长期卧床，住院时间长及治疗操作多，医院感染概率高，其他部位感染病灶也是促进感染的危险因素。 　　2.2 护士封管、换药无菌操作不当，穿刺点部位皮肤的处理、贴膜的使用不当，频繁操作导管等。 　　2.3 置管时间、置管部位、置管次数：反复、多次侵袭性的有创置管操作，破坏正常的皮肤黏膜屏障。股静脉处置管不容易保持清洁干燥等。置管时间越长，感染机会就越大。 　　3 导管感染的临床表现 　　导管感染包括：导管出口处感染、隧道感染和导管内感染。出口处感染表现为局部红肿、僵硬、渗出，一般没有全身症状，血培养阴性。多数情况下根据出口部位的分泌物培养结果，选择敏感的抗生素口服，即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表现为除局部皮肤红、肿、热、痛外，隧道压痛明显，时有波动感，可伴有较明显的全身症状，常引起菌血症[5]。导管内感染可无临床症状或出现菌血症或败血症。败血症的典型表现为：透析过程中出现寒战、发热，血白细胞明显升高、血培养阳性。有些患者透析间期体温正常，只在透析过程中发热，体温可高达40℃，也有些患者在透析间期持续发热，严重者可能导致败血症低血压、休克甚至死亡。致病菌主要是革兰阳性细菌，尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要来源于皮肤表面[6]。 　　4 导管感染的预防及护理措施 　　4.1 充分改善透析患者的营养状况，是提高患者抵抗力的有效措施。 　　4.2 在插管、使用导管、护理导管时要严格无菌操作。 　　置管时严格选择穿刺部位，避开有感染或外伤的部位，严格消毒导管口及周围皮肤，在导管使用后要更换新的肝素帽，并妥善包扎固定。肝素帽至少每周更换1次，导管末端肝素帽用纱布包裹后固定在皮肤上，防止导管脱出。 　　4.3 抗生素治疗：导管内发生感染时，根据药敏结果选用敏感抗生素管腔内静脉滴注7～14d ，王丽霞[7]将林克霉素液或头孢唑啉钠溶于肝素内一起封管，应用于表皮感染，，专家 建议当出现导管出口处感染时，局部应用抗生素软膏（莫匹罗星）效果好，加用头孢曲松钠封管可杀灭管端和管内细菌，每2周1次，操作简单，延长导管的使用寿命和提高置管的安全性。严重感染时需拔管，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常血液透析治疗。 　　5 观察穿刺处皮肤，按时换药，保持穿刺点干燥，避免细菌在周围残留而导致感染 　　严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染征象，有无脓性分泌物，观察穿刺部位有无渗血或病人出汗较多敷料潮湿、未贴牢固、脱开等情况、股静脉置管处有无被大小便污染等，出现上述情况应及时更换敷贴。因深静脉置管感染率股静脉高于颈内静脉及锁骨下静脉，故应特别注意股静脉置管处皮肤的观察。 　　6 保持环境清洁 　　病房每天通风2次，每次300分钟左右，紫外线空气消毒每日2次，每次30至40分钟。 　　7 加强培训 　　对护士进行导管插入与维护、并发症预防与处理、中心静脉导管感染相关内容的系统培训，加强学习，不断提高护士的观察处理水平。 　　8 做好患者的健康教育 　　患者洗脸时勿沾湿导管周围皮肤及敷料，股静脉置管处保持局部清洁、干燥，注意大小便勿弄湿敷料，一旦潮湿立即更换。护士应对患者进行详细的导管护理教育，让患者及家属了解并掌握静脉置管患者日常生活注意