腰麻截瘫病例分析讨论.ppt

（一）穿刺损伤 比较少见。在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊神经根。脊神经被刺伤后表现为1或2根脊神经根炎的症状，除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛性脊神经受累。 （三）马尾综合征 通常用于脊麻的局麻药无神经损伤作用，但是用于硬膜外阻滞的氯普鲁卡因，一旦误入蛛网膜下腔，常常引起马尾神经综合征。这种神经毒性是由氯普鲁卡因溶液中的防腐剂—二硫化钠所致，所以近来二硫化钠被禁止作为氯普鲁卡因的防腐剂。高浓度利多卡因，也可引发骶神经损害，1999年昆欧杂志曾报导6例马尾综合征均与应用重比重5％的利多卡因有关，他们认为脊麻时应用利多卡因浓度不应超过2％，总剂量不应超过60~100mg，出现马尾神经综合征的病人，表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。 （四）蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血可损伤脊髓，但此种情况即便是服用抗凝剂的病人也罕见。有报道服抗凝剂的病人可能出现自发性出血，反复腰穿后损伤血管也确能导致持续性出血，所以服用抗凝药物是脊麻的相对禁忌证。 （五）脊髓缺血 脊髓缺血非常罕见。Kane（1981）报道65，000例脊麻病例，无一例出现脊髓缺血。但并发症如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。 一旦出现神经系统并发症，应对神经系统进行全面的检查，并请专科医师进行会诊。神经损伤既可由穿刺针误伤或误注其它药品入蛛网膜下腔所致，也可由脊麻以外的原因所致，如术前已有的神经病变，手术操作或体位不当对神经的损伤，分娩时胎儿通过骨盆等。 一、局麻药全身中毒反应 二、误入蛛网膜下腔 三、误入硬膜下间隙 四、导管折断 五、异常广泛阻滞 （一）异常的硬膜外间隙广泛阻滞 （二）硬膜下间隙阻滞 六、硬膜穿破和头痛 七、神经损伤 硬膜外阻滞后出现持久的神经损伤比较罕见。据英国的一个回顾性调查表明，50,000例接受硬膜外阻滞的产科病人，仅3例出现严重的神经损伤。1例为截瘫（可能由蛛网膜炎所致），1例为硬膜外血肿，1例为硬膜外脓肿，后2例病人都经过手术而治愈。 引起神经损伤的四个主要原因为：操作损伤、脊髓前动脉栓塞、粘连性蛛网膜炎及椎管内占位性病变引起的脊髓压迫。现分述如下。 （一）操作损伤 通常由穿刺针及硬膜外导管所致。病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解。损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重。 （二）脊髓前动脉栓塞 脊髓前动脉栓塞可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状。脊髓前动脉实际上是一根终末动脉，易遭缺血性损害。诱发脊髓前动脉栓塞的因素有：严重的低血压、钳夹主动脉、局麻药中肾上腺素浓度过高，引起血管持久痉挛及原有血管病变者（如糖尿病）。 （三）粘连性蛛网膜炎 粘连性蛛网膜炎是严重的并发症，病人不仅有截瘫，而且有慢性疼痛。通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫贲妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎。 粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。尸检可以见到脑脊膜上慢性增生性反应，脊髓纤维束及脊神经腹根退化性改变，硬膜外间隙及蛛网膜下腔粘连闭锁。 （四）脊髓压迫 引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿，其主要临床表现为严重的背痛。硬膜外血肿的起病快于硬膜外脓肿，两者均需尽早手术减压。 1. 硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为2%~6%，但形成血肿出现并发症者，其发生率仅0.0013%~0.006%。形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，促使出血的因素有病人凝血机制障碍及抗凝血治疗。硬膜外血肿虽罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位。 临床表现：开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。诊断主要依靠脊髓受压迫所表现的临床症状及体征，椎管造影、CT或磁共振对于明确诊断很有帮助。 预后取决于早期诊断和及时手术，手术延迟者常致永久残废，故争取时机尽快手术减压为治疗的关键。预防硬膜外血肿的措施有：有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉；穿刺及置管时应轻柔，切忌反复穿刺；万一发生硬膜外腔出血，可用生理盐水多次冲洗，待血色回流变淡后，改用其它麻醉。 2. 硬膜外脓肿 为硬膜外间隙感染所致。其临床表现为：经过1~3天或更长的潜伏期后出现头痛、畏寒及白细胞增多等全身征象。局部重要症状是背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛很剧烈，咳嗽、弯颈及屈腿时加剧，并有叩击痛。大约在4~7天出现神