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上消化道出血病人的护理消化内科 胡丽丽 主要内容 概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 上消化道出血定义 指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大出血定义 一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 病因 一.上消化道疾病（食管，胃、十二指肠疾病） 二.门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 三.上消化道邻近器官或组织的疾病 四.全身性疾病 最常见的病因 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 护理评估 既往史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 与上消化道出血相关因素 疲惫 精神紧张、压力 饮食不当 酗酒 药物刺激：急性胃粘膜受损 原因不明性上腹隐痛与厌食 胃十二指肠溃疡出血病因与病理 溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂 胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支 十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支 临床表现与诊断 区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征 生命体征变化－依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis) 胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因, Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery 上消化道出血患者护理评估 评估出血病因 消化性溃疡 急性胃粘膜损伤 食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌 评估出血的影响：量、性质、色 呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分： 铁剂 患者与家属心理情况与需求 上消化道出血患者护理评估 生命体征变化与呼吸、循环代偿评估： 心率加快 脉搏细弱 血压变化 脉压变小, 呼吸急促 体温不稳定 周围循环情况 上消化道出血患者护理评估 评估精神意识状态 评估出血量 隐血阳性：每日出血量 5-10西西 Terry Stool：出血量 50-90西西 周围循环状况：循环量减少体征 腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水 上消化道出血患者护理评估 实验室检查： 血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显 出血后3－4天出现贫血，出血后4－7天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后2－5小时升高。 血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L 评估上消化道出血患者 出血是否停止？活动性出血： 反复呕血或血便、 黑便次数增加、 胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、 提供液体及输血后，中央静脉压波动、 血象下降、 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全， 仍有心慌、出汗、烦躁等现象 上消化道出血患者护理诊断 体液不足－与上消化道出血有关 活动无耐受－与失血性周围循环衰竭有关 有潜在性受伤的危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关 上消化道出血患者护理目标 稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足 改善活动耐受性，保证活动安全 呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤 上消化道出血患者处理原则－非手术治疗 补充血容量方式： 输血、输液纠正休克及电解质失衡 即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30% 建立输液管道或中央静脉管道 补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例 3：1 上消化道出血患者输血指征 血红蛋白 70g/L, 收缩压 90 mmHg，如收缩压 50 mmHg, 需加压输血，待血压恢复至80mmHg, 则可调整输液速度 90－150ml/h 脉搏 120 次/分 大量呕血或便血 大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血） 上消化道出血患者处理原则－控制出血药物止血 插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩－止血 去甲肾上腺素8mg ＋ 1000 西西水中分次口服 西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 上消化道出血患者处理原则－药物治疗出血 维持胃酸PH 处于 5.5-7.0, 提供： H2受体拮抗剂 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac” 提供Antacid 氢氧化铝、镁乳合剂: 与 H2受体拮抗剂 交互使用（1h前，或2