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老年人胃癌急性穿孔手术方式探讨 　　【摘 要】目的：探讨老年人胃癌急性穿孔的临床特点和术式的选择。方法：回顾性分析38例老年胃癌急性穿孔的临床资料。结果 单纯穿孔缝合修补术13例，平均生存时间为7个月；姑息性胃大部切除术17例，平均生存时间为18月；胃癌根治术7例，平均生存时间24月。结论：提高术前、术中确诊率，根据患者情况选择合适的术式，加强围手术期的处理可降低老年胃癌穿孔的并发症、延长患者生存时间、提高生存质量。 　　【关键词】胃癌；穿孔；老年人 　　胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，多发生在胃癌进展期，其发生率约为3%—6%[1]，易与胃溃疡穿孔相混淆，特别是老年人的胃癌穿孔，由于年龄大，体质差，合并症多，又常伴有严重的腹腔污染，外科治疗远较溃疡病穿孔更棘手，病死率高。我院2000年1月到2008年9月收治老年人胃癌急性穿孔38例，现就老年人胃癌急性穿孔的诊治方法及影响预后的因素进行探讨分析。 　　1 临床资料 　　1.1一般资料 　　本组男30例，女8例，年龄60～86岁，平均年龄73岁，发病距就诊时间1.5～22h不等。来源于泰山医学院附属医院普外科住院病人。均表现为突发的腹痛和腹膜炎体征。诱因：饱餐或饮酒后 5 例，胃镜检查 2 例，无明显诱因 10 例。术前确诊胃癌穿孔 12例，余 18例术中探查及活检明确诊断。既往史 30例均有上腹部疼痛，消瘦 17例，呕血或黑便 10例。全组病例经 CT 检查见腹腔游离气体。发病至入院时间： 48h 2例。 　　1.2 临床表现 　　上消化道症状：本组27例患者既往有上消化道症状，症状超过2年16例，2年以内11例，既往有症状者穿孔前3～6月内均有不同程度的疼痛加重或规律丧失。空腹穿孔23 例（其中夜间空腹穿孔16例），饱食后穿孔12例，服药后穿孔3例。幽门梗阻12例（31.6%）、反复呕血或黑便18例（47.4%）。本组全部病人均有贫血（Hb56.0～110.0g/l，平均83g/l），消瘦24例（63.2%）。临床症状不典型，无突发性剧烈疼痛或仅有轻微的腹膜刺激征8例（21.1%），患者X线检查未发现膈下游离气体5例（13.2%），已有中毒性休克表现9例（23.7%）。 　　1.3 术前合并症 　　38例患者中有27 例合并有其它不同脏器疾病，其中低蛋白血???16例，慢性阻塞性肺气肿13例，原发性高血压10例，冠心病6例，糖尿病5例，腔隙性脑梗死3例，前列腺肥大11例，同时合并有2种以上疾病者9例 　　1.4 术中所见 　　38例患者有37例行剖腹探查，术中见穿孔位于胃近端1/3者1例，胃中1/3者7例，胃远端1/3者30例，穿孔直径0.6～3.5cm，癌灶直径2.5～8.0cm，胃周围及大网膜触及肿大的淋巴结31例，探查发现肝转移（H1）3例，浸润胰腺4例，浸润横结肠1例，腹膜转移（P1）2例，腹腔积液300ml～500ml，术中诊断胃癌穿孔29例。 　　1.5 手术方式 　　入院后即行急诊手术治疗。肿瘤位于胃窦部 24例，胃体部 4例，贲门胃底部2例；穿孔位于胃前壁26例，小弯侧壁、大弯侧壁各 2 例。肿瘤大小 3～12cm，平均5 . 4cm ；穿孔直径 0 .5 ～3. 5cm，平均 1. 1cm。其中胃周肝、胰浸润 10例，腹膜广泛种植转移6例，肝转移 4例。腹腔积液量 300～2500ml，平均 1600ml，渗液呈脓性 16例。 　　13例行穿孔修补加活检术（其中术中加做胃空肠吻合术2例），占34.2%；17例行胃癌姑息性切除术，占44.7%；7例行胃癌根治术（D1 2例，D2 5例），其中4例先行穿孔修补术，术后3周再行胃癌根治术，占18.4%；1例未手术，占2%。 　　2 结果 　　2.1 术后病理 　　中、低分化腺癌18例（47.3%），未分化型腺癌8例（21%），粘液癌5例（13.1%），高分化腺癌2例（5%），印戒细胞癌5例（13%）。 　　2.2 治疗结果 　　本组手术切除率63.1%（24/38），穿孔修补组术后死亡3例，姑息性切除组术后死亡2例，死因均为多器官功能衰竭，其中1例非手术治疗者于当天死于脓毒性休克，术后发生并发症17例，占51.5%，主要为心功能不全、肺部感染、切口裂开、腹腔感染、吻合口漏、消化道出血，均经保守治疗后痊愈。不同手术方式与愈合关系见表。 　　2.3 随访 　　本组出院的32例中22例获随访，穿孔修补组随访6例，出院平均生存期7个月；胃癌姑息性切除组随访10例，出院平均生存期18个月；胃癌根治组随访6例，出院平均生存期24个月。 　　3 讨论 　　胃癌穿孔在临床上主要表现为突发性腹痛和急性弥漫性腹膜炎，与胃十二指肠溃疡穿孔并无差别，术前诊断困难，本组仅12例术前诊断胃癌