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全科医生对于一名成人健康体检和癌症筛查 　　案历回顾 　　患者，女，53岁，以要求健康体检为主诉来诊。患者曾有三次连续正常的宫颈涂片，最后一次宫颈涂片是在两年前。因左乳腺发现过一个结节，去年曾做左乳腺结节的切除和活检，病理回报为良性。当时在活检处的乳腺组织内放置一个标记物，以便将来做钼靶照相时能清楚地发现既往的病变处。患者自述即将进入绝经期，偶感身体发热、出汗，本次月经量少呈点滴状，没有明显的情绪改变，食欲、睡眠均好，无长期发热，无体重减轻，排尿和排便均正常，无其他不适症状。 　　既往史：曾被发现二尖瓣脱垂，按时接种成人白破疫苗，无药物过敏。母亲曾有类风湿关节炎；爷爷曾在60岁时患有心梗；姥姥曾经在80岁时患有癌症。不抽烟，不喝酒，已婚。 　　体格检查：BPl24／75mmHg；P69次／min；RR16次／min；T 36.4度。血氧饱和度98％。心律69次／min，节律规则，在二尖瓣区可以闻及收缩期2／6级杂音，其他瓣膜听诊区未闻及异常。左侧乳房下部乳腺组织内有一小约0.3 mm×0.7mm片状物，无压痛，考虑为上次手术后留入乳房内的标记物，左乳腺下方可见既往手术疤痕，未发现双侧乳房有其他异常。盆腔检查外阴发育正常，阴道通畅。阴道内有少量白色分泌物，宫颈光滑，触诊子宫颈无举摆痛，子宫后位常大，质中、无触压痛，双侧附件区未及异常，余查体未见异常。 　　印象： 　　(1)月经量少(考虑患者处在围绝经期)； 　　(2)二尖瓣区杂音考虑和二尖瓣突出脱垂相关； 　　(3)左乳腺内标记物。 　　处置： 　　(1)和体检者仔细探讨体检项目和检查方案后，该体检者选择结肠镜检做结直肠癌的筛查，并计划今年稍晚些时间做结肠镜检。建议患者即使结果无异常，每10年也要做一次结肠镜检检查； 　　(2)因上次宫颈涂片在两年前，所以建议一年后再做一次宫颈涂片；以后每3年一次直到70岁； 　　(3)建议双侧乳房钼靶照相； 　　(4)化验空腹血糖，血脂； 　　(5)健康教育(包括按时疫苗接种，健康饮食，适当运动等)； 　　(6)病情变化时随诊。 　　1周后安排患者做双乳腺钼靶照相和空腹血糖、血脂检查。乳腺钼靶照相结果：双乳呈多量??体型，呈片絮状。左乳内下象限可见置入物影，局部见小片状等密度不对称影。右乳未见确切肿块及增粗血管影。双侧皮肤，乳头及皮下脂肪未见异常。双侧腋下未见肿大淋巴结。诊断：左乳内下象限改变，考虑术后改变，BI-RADS2。右乳未见确切异常，BI-RADS1。患者总胆固醇2.61mmol／L(正常范围0-5.17 mmol／L)；甘油三酯0.72 mmol／L(正常范围0-1.72mmol／L)；高密度脂蛋白2.41 mmol／L(正常范围1.2-1.65 mmol／L)；低密度脂蛋白2.48 mmol／L(正常范围2.07-3.1 mmol／L)；空腹血糖4.22 mmol／L(正常范围3.9-6.11 mmol／L)。 　　将上述体检结果告知体检者，建议每年乳腺钼靶照相检查每三年检查血糖和每五年检查血脂。 　　讨论 　　全科医学中的预防医学 　　预防医学是全科医学的一个重要的组成部分，主要包括：一级预防和二级预防。预防医学可早期发现疾病并治疗，降低疾病的发病率及病死率，延长寿命，增进健康和提高生活质量。预防医疗的措施包括：周期性健康体检，筛查试验，免疫接种，医学教育和化学预防。周期性健康体检，1983年被美国医学会认可，在无症状的儿童、青少年及成人均应按时作周期性的健康体检。在周期性健康体检中可以通过身体检查和做筛查试验发现疾病，是一级预防的重要部分。在中国成人主要致死的病因为：恶性肿瘤，心脏病，脑血管疾病，呼吸系统疾病，外伤和中毒，内分泌代谢疾病等。而高血压、吸烟、高胆固醇、饮食结构不良、不运动、酗酒是可以预防的。在健康体检中，了解患者的个人健康习惯和与体检者一同制定一个以循证医学为基础的体检方案非常重要。对于成人的癌症筛查和周期性的健康体检，一些循证医学的指南对我们临床的医疗实践很有帮助。 　　癌症筛查相关建议 　　关于癌症筛查，美国癌症协会在2006年关于早期发现癌症指南提出以下的建议。关于肺癌不提倡做癌症的筛查，因为肺部影像学检查异常的阳性率很高，且评估小结节的流程非常复杂。美国预防服务工作组(USPSTF)也声明没有充分证据支持或反对无症状人群使用CT检查、胸部x线、痰细胞学检查以及组合检查进行肺癌的筛查。 　　关于结直肠癌美国癌症协会推荐筛查年龄是50岁。它推荐使用以下方式之一即可： 　　(1)便潜血检查或便免疫化学检查(1次／年)； 　　(2)或每五年一次软性乙状结肠镜检查； 　　(3)或每年一次便潜血或便免疫化学检查合用每五年一次的软性乙状结肠镜检查； 　　(4)每