医保办职能能力建设.ppt

基本医疗保险 是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损 失而建立的一项社会保险制度。通过用人单 位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人 员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经 办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻 劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。 城镇职工基本医疗保险制度历史沿革及现状 1、1952年开始实行公费医疗。 2、94年开始 “两江”医改试点。 3、97年建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障。 4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。 5、2009年中发6号文件〈中共中央国务院关于深化医 疗卫生体制改革的意见〉。 到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。 北京市基本医疗保险体系框架 北京市2001年4月建立了城镇职工基本医 疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农 村合作医疗制度，2007年建立了“一老一 小”、城镇居民大病医疗保险制度。 截止到目前，初步形成了以城镇职工基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农 村合作医疗。 医院医疗保险办公室定义 医疗保险办公室是执行和落实各项医疗保 险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为 医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前 沿阵地和窗口。 医疗保险办公室是职能部门 较明确的业务工作范围和相对独立的工作职权。 医院管理的中坚力量。 医院管理指令畅通运行的枢纽。 保证医院持续稳定协调发展。 纽带和桥梁 医保办的重要性 1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。 2、“医保”患者的医疗保障。 3、保障医院医保工作正常运转。 ? “医保”联系着患者与医院的切身利益，作 为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大 责任，可以说，没有医保，就没有患者的保 障，那么医院的保障更无从提起。 医保办的组织结构 医保办的工作内容 与医院其他工作的关系 医保与医政 医保与物价 医保与药学 医保与护理 医保与医技 医保与信息 医保与病案 医保与医疗： 医疗质量是医院生存的根本。 医疗质量管理是不分患者类别。 医疗保险政策的制定直接影响医疗服务标准、医保 病人的结算方式、就医途径。 医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。 医保与物价： 物价管理与医保管理不可分开。 两个办公室相互独立、各司其职。 1、工作效率低。 2、内部矛盾多。 3、病人满意难。 两个办公室合二为一。互相补台 医保与药学： 1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗 保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。 2、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。 3、使用疗效好、价格低的药物。 医保与护理 1、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身 利益。 2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院 时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减 少医保基金的支出。 医保与医技： 医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊 断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技 术质量，也能减少医保基金的使用。 （１）充分认识医技科室的医院建设中的作 （２）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发 展； （３）加强医技科室的科学化管理，走内涵发展 的道路。 医保与信息 1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低 医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。 2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管 理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗 情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过 程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问 题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管 理。 医保与病案 病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。 病案质量管理工作对医疗保险的影响： 1、直接影响到病种结算分类的准确。 2、有利于医疗保险费用审核 政策的执行者 政策的执行者 解读能力是医保管理人员必须具备的政治素质。 落实到每个科室、每个人和每一个环节。 行动的组织者 1、组织全院医务人员学习 2、向医保患者进行宣传，解释医保政策 3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落实 宣传医保政策 设医保咨询窗口。 在医院显著的位置张贴了医保政策宣传栏。 发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从医性。 精心设计、精心组织。 发现问题及时修正。 上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。 信息的采集者和提供者 1、获取有效的信息，要在实践中做到信息 及时、准确、真实、完整、有效，保证信息 的时效性、经济性和有用性。 2、充分使用信息，信