卫生许可证复核验证申请-章丘区.DOC

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证年度审验申请书 申请单位 ××××× 医院 (公章) 申请日期 ××年××月××日 中华人民共和国卫生部制 卫生许可证年度审验申请书 申请单位 (盖章) xxxxx医院 经 济 性 质 私营国营.集体.个体.外资.合资 单 位 负 责 人 xxx 法人及法人代表 xxx 单 位 地 址 章丘市xx路xx号 电 话 ******** 职 工 人 数 xx人 应 体 检 人 数 xx人 原卫生许可证号 ******* 发 证 日 期 xx年xx月xx日 申请许可项目：x射线影像诊断 所需材料： 一、共同部分 □（1）复核验证申请书 □（2）卫生知识培训情况一览表，需加盖培训单位公章 □（3）卫生许可证正、副本 □（4）卫生行政机关认为有必要提供的其他资料 二、特殊要求 1、公共场所单位 □（１）从业人员健康查体证明（由卫生行政部门审查批准的医疗卫生机构出具） □（２）公共场所主要卫生指标符合卫生标准的监测报告）（放射诊疗本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告??* 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档 注：请在所提供资料前的□内打“√” 受理申请书日期：　　 　　　　　　 　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　　　 受理人签名： 现场监督意见： 经办监督员签名： 年 月 日 许可科主任 意见 科主任签名： 年 月 日 分管所领导 意见 分管所领导签名： 年 月 日 所领导 意见 所领导签名： 年 月 日 卫生行政部门　　　　　　 　领导意见 卫生法制与监督处意见： 处室负责人签名： 年 月 日 备注 卫生知识培训情况一览表 单位名称：（盖章） 填表人： 填表日期： 序号 人员名称 工作部门 类别 培训内容 培训课时 考试成绩 备注 （单位公章或法定代表人签字） 原放射诊疗许可证正、副本（原件） （单位公章或法定代表人签字） 放射工作人员证复印件 （单位公章或法定代表人签字） 有资质检测机构出具的放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告放射诊疗工作人员健康监护资料工作开展情况报告 7