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慢性心力衰竭诊疗适宜技术在基层医院推广 　　【摘 要】心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，随着人口老龄化的显现和冠状动脉事件后患者存活时间的延长，慢性心力衰竭（CHF）的发病率逐渐升高，是危害公共健康、临床预后差的综合病症。近10年来，随着分子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，CHF的治疗概念有了根本性的改变，通过阻滞神经激素，阻断心室重塑的恶性循环，改变衰竭心脏的生物学特性，并以循证医学为证据，开辟了CHF治疗的新纪元；但该适宜技术尚未能在基层医院得到应有的推广运用。 　　【关键词】心力衰竭，慢性；药物治疗，适宜技术推广 　　心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍而引起一组复杂的临床综合征，是各种心血管疾病发展的最后阶段。随着人口老龄化的显现和冠状动脉事件后患者存活时间的延长，慢性心力衰竭（CHF）的发病率逐渐升高，成为多种心血管疾病的最后通道。随着分子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，CHF的治疗概念有了根本性的改变：CHF的治疗目的不只是局限于短期内增加心肌收缩力，而是通过阻滞神经激素，阻断心室重塑的恶性循环，改变衰竭心脏的生物学特性，改善心功能，提高患者生存率和生活质量.卫生部从2001年至2010年展开面向广大农村和基层推广适宜技术的第二轮十年百项计划，其中，慢性心力衰竭规范治疗技术以循证医学为证据，开辟了CHF治疗的新纪元。为进一步加强广大基层医生掌握并推广该技术，现将近10年来CHF的诊断和治疗简要介绍。 　　1 临床诊断 　　典型症状：休息或运动时出现气短、乏力或踝关节肿胀；典型体征：心动过速、第三心音、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力升高表现、外周水肿等；辅助检查：静息状态下心脏结构或功能异常的客观证据，心脏扩大、超声心动图可见心脏结构或功能异常，脑钠肽（BNP）升高[3]。症状和体征的确立是做出正确诊断的基石；BNP作为主要确诊手段，用于诊断、病情分期、决定入或出院以及评估发生临床事件等方面，BNP400ng/L诊断CHF可能性大；经过积极治疗后BNP值仍居高不下则提示患者预后不良。 　　2 CHF分期评???及治疗原则 　　2005年9月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）将心衰按ABCD分期标准；2008年欧洲心脏病学会（ESC）接纳了ABCD分期。2009年4月，“ACC/AHA心衰指南”传承ABCD分期方法，体现了“从多种危险因素至终末期心衰的完整心血管事件链”以及根据心衰发展阶段选择治疗方法的概念，突出了防治结合的观点和对心衰认识、评价、管理的整体理念。 　　A期：心力衰竭高危人群，但没有心力衰竭的症状、体征和器质性心脏病的证据。这分期类病人包括：高血压病、糖尿病，冠状动脉疾病、心肌病家族史或使用心脏毒性药物者。治疗原则：系统健康教育，鼓励戒烟、戒酒和减肥，适当的运动培训，治疗高血压、糖尿病、调节血脂紊乱等；对无禁忌症并能耐受的患者，适宜使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。 　　B期：有器质性心脏病变（心脏结构性病变）的证据，但没有心力衰竭的症状。这个阶段的病人包括：心肌梗死、心肌病、心脏扩大者、左心室收缩功能不全或心脏瓣膜疾病同。治疗原则：A期采用的所有治疗原则；对无禁忌症并能耐受的患者，适宜使用β受体阻滞剂和ACEI。 　　C期：有器质性心脏病变的证据，并出现心力衰竭的症状。这个阶段的病人包括：NYHA分级的各期病人。治疗原则：系统的心力衰竭健康教育；A期采用的所有治疗原则；限制钠和液体的摄入，保持理想的体重；对无禁忌症并能耐受的患者，使用β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂和地高辛。 　　D期：需要特殊治疗的终末期病人，如：持续静脉使用正性肌力药物、使用机械循环装置、心肌移植或临终关怀的病人。 　　3 CHF的治疗 　　3.1非药物治疗 　　系统管理：纳入《健康档案》管理，针对不同的知识层面，介绍心力衰竭的有关知识、防治方法以及坚持治疗的重要意义[1]；介绍传统治疗和现代治疗预后的实质性差异，明确告诉患者及家属良好的预后，树立患者及家属坚定长期治疗的信心[2]。病因治疗，如心脏瓣膜疾病、缺血性心肌病、心肌炎、甲状腺功能亢进等基本疾病的治疗。预防诱发因素，指导病人改善生活方式，降低心脏继续损害的危险因素，如戒酒、戒烟，限制水入量，低脂、低盐饮食。适当运动训练可促进心脏功能的恢复，鼓励作动态运动，避免去适应状态[3]。重度心衰患者，可在床边小坐，其他不同程度的心衰患者可依据自身耐受情况而定，每日多次步行，每次3至5分钟；心衰稳定，心功能良好者，可在医护人员的监护下进行症状限制性有氧运动，如每周步行3至5次，每次20至30分钟[4]。伴有严重睡眠低氧血症的心衰病人，可间断给氧。 　　3.2药物治疗 　　3.