新生儿胎粪吸入综合征合并气胸及缺氧缺血性脑病一例护理.docVIP

新生儿胎粪吸入综合征合并气胸及缺氧缺血性脑病一例护理 　　【关键词】新生儿 胎粪吸入综合征 气胸 缺氧缺血性脑病 护理 　　【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0139-01 　　胎粪吸入综合症（meconium aspiration ndrome，MAS）是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪，污染羊水，吸入后所产生的肺部疾病[1]。MAS以足月儿和过期产儿多见。胎粪吸入气道可形成活瓣样栓塞，气体不能呼出，引起肺气肿，当肺泡破裂后则发生气漏，产生间质性肺气肿、纵隔气肿及（或）气胸。胎粪完全阻塞气道，则出现肺不张。由于患儿产时窒息缺氧，导致缺氧缺血性脑病，复苏后可出现神经系统症状，是MAS常见的合并症。2013年12月我科成功救治了一例胎粪吸入综合征合并气胸及缺氧缺血性脑病的患儿，现将护理体会报告如下。 　　1病例介绍 　　患儿，女，生后27分钟，系第3胎第2产，胎龄38+6周，???“瘢痕子宫、羊水过少”剖宫产娩出。羊水胎粪Ⅲ度污染，患儿周身棕黄色。生后Apgar评分1分钟评6分（呼吸减2分，肌张力减1分，反应减1分），5分钟评分9分（肌张力减1分）。复苏后立即转入新生儿科，患儿体温不升，脉搏140次/分，呼吸35次/分，血压48/22mmHg，体重2800g。反应欠佳，手足皮肤凉，鼻通气欠佳，鼻翼扇动，口唇发绀，吸气三凹征阳性，呼吸运动增强，肋间隙增宽。双肺呼吸音低。可闻及中小水泡音及干?音。四肢肌张力稍减低，原始反射未引出。给予置暖箱，口鼻吸引，洗胃，可见较多胎粪，吸氧8L/分，患儿仍呼吸困难，氧合85%左右，遂予气管插管，清理呼吸道，机械通气，FiO298%，氧合90%左右，床旁胸片示右肺透亮度增加，未见明显肺纹理，左肺似可见大片密度增高影，心影欠清。考虑右侧气胸，予胸腔穿刺，抽出约65ml气体，留置胸腔闭式引流管，持续胸腔闭式引流。复查胸片示：右肺组织较前膨胀，肺组织压缩约40%，左肺密度稍高。逐渐下调呼吸机参数予抗感染、化痰等对症支持治疗。8小时后患儿出现抽搐，表现为双眼皮抽动、四肢阵发性抽动，给予镇静、降颅压治疗。患儿抽搐频繁发作，并出现尿储留，给予留置导尿，间断放尿。随病情进展，40小时后，患儿进入神经系统抑制状态，抽搐停止，自主呼吸微弱，，反应差，约20小时后，患儿反应较前好转，自主活动增多，自主呼吸增强，逐渐下调呼吸机参数，复查胸片示双肺纹理多、模糊，右肺未见气胸征象，给予拔除胸腔闭式引流管，停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管及尿管，给予吸氧1L/分，患儿病情好转，能自主排尿，给予开奶，逐渐由鼻饲喂养过渡到经口喂养，降低氧流量逐渐停氧，患儿住院15天，治愈出院。 　　2观察与护理 　　2.1 气道管理 　　2.1.1 上机前后的气道管理 　　入院时立即给予置远红外辐射台，给予氧气吸入，口鼻吸引，洗胃，见较多胎粪，高流量吸氧状态下氧合难以维持正常情况下，立即给予气管插管，进行气管内吸引，仍可见粘稠胎粪，即向气管插管内注入0.45%氯化钠0.5-1ml，进行气道冲洗，翻身、拍背、体位引流后吸引，两侧肺部交替进行，直至吸净为止，连接常频呼吸机辅助呼吸，由于患儿存在气胸，呼吸机参数PIP与PEEP不宜过高，必要时可上调呼吸频率来维持正常氧合。注意观察呼吸机气道压力和听诊双肺呼吸音，适时吸痰，给患儿翻身、拍背，适时吸痰。翻身拍背时注意避免牵拉胸腔闭式引流管及尿管，注意观察引流是否通畅，右肺尽量采用体位引流的方法排痰，避免用力叩击，以免加重气胸。吸痰前后注意听诊双肺呼吸音，确定吸痰效果及气管插管的位置。气道冲洗及吸痰前后要适当提高给氧的浓度，以增加患儿对缺氧的耐受力。每次吸痰压力不超过20kpa，时间不超过10秒钟[2]。 　　2.1.2 撤机后的气道管理 　　撤离呼吸机，拔除气管插管后，吸痰管不能插入气管内吸痰，胸部物理治疗和气道管理显得更加有难度，首先要控制室温22℃-24℃，湿度55%-65%，保证吸入气体的温湿度，吸痰前后注意听诊双肺呼吸音，根据痰液的性状和量来决定雾化吸痰的次数。 　　2.1.2.1 雾化吸入 撤机后首先给予布地奈德混悬液雾化吸入，来减轻喉头水肿，然后给予0.9%氯化钠+氨溴索注射液雾化吸入，稀释痰液，雾化吸入时间为15-20分钟。 　　2.1.2.2体位引流和胸部叩击 根据痰液的分布情况采取不同的体位引流痰液，左侧分泌物多时，采取右侧卧位；右侧分泌物多时，采取左侧卧位[3]。体位引流的同时，应叩击背部，使肺部的痰液松动排出，叩击时使用软的面罩，叩击的频率为100次/分-120次/分，每次叩击高度为2.5cm-5cm，每个部位叩击2分钟。叩击时应观察患儿的反应及血氧饱和度，必要时提高氧流量。 　　2.1.2.