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健康保障政策价值理性和工具理性 　　[摘 要] 本文从价值理性和工具理性的角度审视健康保障政策，针对我国需要厘清的健康保障政策的价值争议问题，国际上政策工具的效力和无力以及如何整合价值理性和工具理性等问题作出探讨。文章认为，理性的健康保障政策应该在现实的、可持续价值目标区间内整合工具理性，并通过机制设计实现决策程序的透明和公正。我国民生时代更加需要理性的、科学的、有效的民生投入。 　　[关键词] 健康保障；价值理性；工具理性；政策理性 　　[中图分类号] D57 [文献标识码]A [文章编号]1006-0863（2013）04-0040-04 　　健康权是现代社会最基本的人权，是政府作为的必要领域，多数国家建立了公共医疗保障体系。然而卫生资源是一种稀缺资源，有限的卫生资源和无限的健康需求间存在着永恒的矛盾。所以健康保障政策本质上是一种隐含利益分配的公共选择，这种公共选择的理性精神是政策的生命和灵魂。健康保障政策的专业性和复杂性更凸显了理性精神的重要。 　　在我国，健康保障改革被作为重要的民生领域予以推进，政府承诺“人人享有基本医疗保障”。经过三年医改，我国已基本完成制度性全民覆盖的目标，政府仍然持续地增加投入，提高保障能力。随着改革深化，一些政策问题逐渐凸显：政府责任是否存在边界？何谓“基本”？政策制定是否应纳入经济考量？这是我国健康保障改革进行到现阶段面临的重要价值判断。同时，政策决策依据应该是什么？如何提高我国健康保障政策的科学性？民众对健康日益增长的需求和政府对健康保障的重视程度迫切要求强化相关政策的“合理性”（rationality）。 　　本文从政策“合理性”的角度审视健康保障政策。马克斯·韦伯（Max Weber）将“合理性”分为价值理性（value rationality）和工具理性（instrumental rationality）。健康保障是一个典型的固有价值盲目，政策工具不成熟，且绝对价值理性和绝对工具理性存在一定程度悖离的公共政策领域。本文将针对需要厘清的价值争议问题，政策工具的效力和无力以及如何整合价值理性和工具理性做出探讨，以期为我国相关政策的制定提供理论依据和决策参考。 　　一、健康??障政策价值理性和工具理性的内涵 　　按照韦伯的理论，政策的价值理性强调政策决策对固有价值的纯粹的、无条件的信仰，认为只要决策动机端正，程序正当，不论结果如何，政策都是合理的；而工具理性是一种工具崇拜和技术主义，重视定量化、规范化和精确化的方法论，其核心目标是效率最大化。[1] 　　具体到健康保障领域，健康保障政策是政府对公民健康福祉的作为或不作为，其价值基础具有明显的环境依赖性。借鉴艾斯平-安德森的理论，三种迥异的价值观造就了健康保障体系三个典型模式：以公民资格为基础，平均主义为价值主宰，完全“非商品化”的国家卫生服务模式，这种模式的主要挑战是财政压力；第二种是与就业和缴费贡献相关，以“责权对等”为价值基础的社会医疗保险模式，其问题是对社会经济秩序变化的回应性和灵活性的欠缺；最后一种是以自由主义价值观为基础的商业健康保险模式，显然对社会平等的忽视是其最主要的缺陷。[2] 现代社会价值的多元性和包容性使否定某种价值观成为一种狭隘的表现，虽然很难判定社会平等和“优胜劣汰”孰优孰劣，但是对生命的珍视和人权的捍卫是毋庸置疑的全球核心价值意识。即便是采取盎格鲁—撒克逊福利体制的自由主义国家，市场失灵导致的社会不安也促使政府涉足健康保障领域，奥巴马正在美国实施的医疗保险改革正是一个有力佐证。不可否认，以人道主义和民生利益为出发点的健康保障政策无疑是价值理性的。 　　然而，与此同时我们也观察到一个有趣的现象，这三种模式无一例外历经着不断的变革，出现一定程度的趋同和聚合。当越来越多的国家建立起公共医疗保障体系时，国家卫生服务模式却因无法承受巨大的财政压力而选择约束资源利用 （rationing），甚至走向私有化的另一端，当然后者也伴随着由于巨大的历史惯性而向原点回归的现象，改革呈现螺旋式的发展轨迹。人们面临着理想价值观与现实局限间的落差。笔者认为从某种程度上讲这种趋同正是健康保障政策“走向合理性的合理化过程”。人性关怀是内嵌在健康保障政策中不可移易的质性特征，这是社会发展和现代文明成熟的必然，然而人文精神并不是价值理性的全部内涵——价值理性不仅仅是价值意识的端正，也不是理想化，更绝不是唯心主义。价值理性应该是在强调价值基础作用的同时，启发理性的觉醒，更加重视价值目标在合理区间内的实现和实现程序的正义。 　　绝对价值理性在现实中不可及，其隐含逻辑就是政府需要确定什么是合理的健康保障目标区间——政府为哪些人群提供何种数量和种类的保障，这是世界性政策挑战。随着医疗保障水平的提高和新技术的不断涌入，健康保障项目愈加丰