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慢性乙型肝炎的有限疗程策略和药物选择 成 军 教 授 首都医科大学附属北京地坛医院 慢乙肝治疗进展 *Not available for the treatment of patients with CHB in the Asia-Pacific region. 胸腺素-α （中国、印度、韩国、马来西亚、新加坡、泰国、越南） 拉米夫定 阿德福韦酯 PegIFN alfa-2a 替比夫定 替诺福韦酯* 1990s 恩替卡韦 IFN-alfa 2002 2006 1998 2005 2008 通过阻止慢乙肝进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌和死亡，从而改善生活质量，提高生存率 慢乙肝治疗目标 EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. 2009: 50: 227-242. 影响疾病进展的因素是多方面的 宿主因素 HBV 因素 基因型 HBV-相关肝脏疾病 进展 肝硬化和/或HCC 基因变异 T1762/A1764 Pre-S CB DA 4−5 log10 copies/mL 年龄: 40 岁 男性 免疫状态: 严重程度, 和ALT 频率 和肝炎活动 平常酒精消耗量 平常吸烟量 黄曲霉素暴露 合并HCV, HDV, HIV 其他 Liaw Y-F et al. Liver Int. 2005;25:472−489 病毒载量 HCV, hepatitis C virus HDV, hepatitis D virus 其他因素 CHB患者经济负担: 许多亚洲国家人均收入低但CHB流行率高 Adapted from Liaw YF. J Hepatol. 2009;51:403–10. 国家 HBV流行率 (%) 人均收入总值 (USD) in 2008 澳大利亚 2 40,240 新家坡 2-7 34,760 韩国 ≥8 21,530 台湾 ≥8 16,170 马来西亚 ≥8 7250 泰国 ≥8 3670 中国 ≥7 2940 菲律宾 ≥8 1890 印度尼西亚 2–7 1880 印度 2–7 1040 越南 ≥8 890 　　“最近的指南试图简化核苷类药物治疗的应用，然而，这些指南几乎没有考虑到成本效益比，临床实际操作性和患者的需求。 ” 长期治疗 HBV DNA 抑制 HBeAg血清学转换 预防肝细胞癌和肝 硬化 考虑了治疗目标 考虑了患者需求 临床实践可行性强 有限治疗 EASL指南的治疗建议 EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. 2009: 50: 227-242. 治疗终点 HBeAg-阳性和HBeAg-阴性患者 持续HBsAg转阴，伴或不伴抗-HBs出现（理想治疗终点） HBeAg-阳性患者 持续HBeAg血清学转换（满意治疗终点） 未实现HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者 核苷类药物治疗维持HBV DNA 检测不到 干扰素治疗后持续HBV DNA检测不到（基本的治疗终点） EASL Clinical Practice Guidelines. Journal of Hepatology. 2009: 50: 227-242. 初始治疗策略 Peg-干扰素有限疗程 核苷类药物有限疗程 核苷类药物长期治疗 Peg-IFN有限疗程 EASL临床指南: Peg-IFN 48周疗程 HBeAg-阳性患者实现HBeAg血清学转换的最佳基线条件 (± HBeAg-阴性患者治疗结束后实现持续应答的最佳基线条件): 基线高ALT水平 ( 3 x ULN) HBV DNA 2 x106 IU/mL Journal of Hepatology. 2009: 50: 227-242. IFN治疗中国专家建议: 最佳治疗基线: 基线ALT : 2-10 x ULN Chin J Infec Dis 2010: 28: 193-200. Peg-IFN有限疗程 HBeAg-阳性患者： 预期结果: HBeAg血清学转换、 ALT 复常和 HBV DNA 2000 IU/ml 理想结果: 停药后HBV DNA PCR 检测不到 如果实现HBeAg血清学转换 长期随访检测是否发生HBeAg血清学逆转 每6个月检测HBs