药物激发试验在诊断离子通道病相关性晕厥中的应用-PPT.pptVIP

药物激发试验在诊断离子通道病相关性晕厥中的应用 上海长海医院心内科 曹 江 遗传性离子通道病（ Inherited Channelopathies） DNA→RNA→蛋白质→功能→疾病 离子通道α、β亚单位，互动蛋白基因突变 → 二者蛋白表达异常 → 离子通道的功能异常（减弱或增强) → 导致心肌细胞膜电活动异常→ 遗传性离子通道病（ Inherited Channelopathies） 整体心脏电活动紊乱→ 引发各种心律失常，严重者（PMVT、TdP、Vf) →晕厥甚至（SCD） 离子通道病相关性晕厥 离子通道对生命至关重要，受多种机制保护 即使基因突变, 基础状态下离子通道异常也可以被代偿 表现为遗传不均一性和多变的外显率（隐匿性） 心律失常发作是阵发性并短暂持续（晕厥) 某些情况可以增强这些异常 使心脏离子通道病能够显现或最终发病 药物激发试验 有相关基因异常者 特定药物强化原有离子通道功能异常 离子通道病临床显现 甚至发生各种心律失常 可能引起临床风险 确诊病例不必再做 急救人员、设备、药物（拮抗） 导致晕厥/猝死的心脏离子通道病 长QT综合征(LQTS)→TdP Vf 儿茶酚胺介导的多形性室速(CPVT) →BVT Brugada综合征(BrS) →PMVT Vf 短QT综合征(SQTS) →Af Vf 特发性心室颤动(IVF) →Vf 家族性心房颤动(FAF) 遗传性心脏传导阻滞(ICCD) 特发性病窦综合征（ISSS） 等 药物激发试验 长QT综合征（LQTS） 一组遗传性疾病，QT延长，易发TDP→SSCD 发病率：1/2500 死亡率：1st Syn 后21%/1yr 50~80%/10yr 40%患者平时QT正常 显型率LQT1（61%）LQT2 （84%） LQT3 （90%） 外显者也有间歇性 LQTS分型、发生比 机制 复极延长/复极不同步→EAD、DAD→（TdP）→晕厥、SCD IKs IKr INa LQTS的诊断 评分 心电图表现 QTc 480 ms 3 460 – 479 ms 2 450 – 459 (male) ms 1 TdP 2 T波改变 1 三导联T波切迹 1 心率降低 0.5 临床病史 晕厥 情绪激动 2 无情绪激动 1 先天性耳聋 0.5 家族史 明确LQTS 1 心脏猝死 0.5 疑似病例进一步诊断 多次ECG检查 Holter 运动试验 Valsava动作，冷加压试验、听力刺激检查等 药物激发试验（疑似但不能确诊） 肾上腺素试验 儿茶酚胺激发试验过去异丙肾上腺素 最近倾向肾上腺素（Epi） 有效，安全，耐受好 停用β –阻滞剂 健康人： Epi→IK（esp. Iks) ↑↑→K外流↑↑ Epi→L-ICa ↑→Ca内流↑ 共同作用 → QT↓、RR ↓ ↓ → QTc↑ LQTS肾上腺素试验 LQT1 Iks ↓、Epi→L-ICa ↑→Ca内流↑→ QT↑（反常QT延长≧30ms） LQT2 IKr ↓ （3相复极很早期）→T波↓ Iks 正常→ T波↑→ T波切迹 LQT3 QT↓、RR ↓ ↓、QTc ↑ Mayo protocol Ackerman / Journal of Electrocardiology 39 (2006) S107–S113 LQT1 LQT2 Shimizu protocol LQT1：QTc（Peak) ↑↑， QTc（Steady)↑、反常QT ↑ LQT2 : QTc（Peak) ↑， QTc（Steady)- LQT3 : QTc（Peak)↗， QTc（Steady)-↘ 诊断标准 其他药物激发试验 Effects of Glucose-Induced Insulin Secretion Provocation of sudden heart rate oscillation with adenosine Circ J 2002; 66: 35 –40 Eur Heart J. 2006 February ; 27(4): 469–475. 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia, CPVT） 运动或激动时出现晕厥或猝死 发病率1/1万，均7-9y, SCD率30 -50 % 无器质性心脏病，静息ECG正常 HR120bpm→PVCs(二联律）→短阵VT→持续VT（双向性、多形性）→Vf HR120bpm→PACs/AF/Af Bidirectional VT degenerating to VF 类别 基因 蛋白 位点 突变的影响 CPVT1 RyR2 心脏罗纳丹受