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乳腺学科临床常见问题 天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺科 宁连胜 内容提要 自我检查 乳腺发育 术式选择 腋窝淋巴结清除范围 前哨淋巴结 切口设计 术后伤口处理 原位癌问题 保乳问题 乳头溢液问题 乳瘘问题 术后放疗问题 术后局部复发处理 如何避免皮肤坏死 辅助化疗问题 肋间臂神经问题 前言 乳腺系统疾病，长期处于“三不管”状况，1971年天津肿瘤医院成立乳腺科，意味着乳腺科作为新兴学科的诞生。 前不久，做过调查，我国乳腺学科形式：①独立乳腺科，②乳腺+甲状腺，③乳腺+妇科，④在普外科设乳腺组，⑤在肿瘤科设乳腺组。 作为新兴学科，面临很多问题，有的属学术问题，有的属认识问题、管理问题、经验问题…….全国亦不平衡。办学习班，互相交流，有益处。 根据临床实践，全国会诊病例以及全国进修班学员提的问题，做专题发言，仅供参考。 1. 自我检查 历史：30~40年代美国人提出，50年代Haagensen极力倡导，一直发挥重要作用。 近来，国内有人提出自我检查没有用，不少人困惑。 前不久，WHO在俄罗斯和上海，做了两项研究，结果是没有改善生存率和死亡率。但人们分析研究方法时，一部分学者认为可能由于设计方案不那么合理，导致有偏差。 我个人意见：①90%的乳腺癌都是病人自己发现的，②我院自己资料，自我检查出来的乳腺癌，病期早比例大，生存率高。 不要因为这两个试验而废弃自我检查。 一方面继续研究，一方面宣传、教育，使女性注意。 2. 乳腺发育有关问题 国外资料，Geschickter报告，镜下可见白人9~13岁女孩的乳腺改变，法国女孩乳腺开始发育年龄11.4岁，英国11.13岁，美国10.8岁。 我院1984年随机抽样调查，天津市内六区4~13岁女童发育情况，共18,200人。发现4岁乳腺即可发育，占1.88%（23/1224），9岁乳腺发育者占同龄人1/3，10岁过半，13岁基本发育。 不要将发育的乳房当作肿瘤切掉！ 3. 术式选择（I） 介绍几种术式 保乳术 全乳切除 全乳切除加腋窝淋巴结清除 保留胸大、小肌的仿根治术（根I甲） 切除胸小肌，保留胸大肌的仿根治术（根I乙） 经典根治术（根II） 胸膜外式扩大根治术 胸膜内式扩大根治术 超根治术（扩大根治术加颈清加纵隔淋巴结清除） 3. 术式选择（II） 不可千篇一律一种术式，我院I期，保乳或根I甲，II期根I乙，III期根II。 根据术中情况，可变换术式。 4. 腋窝淋巴结清除范围 乳腺癌治疗包括两方面，其一是局部控制，其二是全身控制。前者即外科切除，即根治术，后者即全身化疗。 根治术应包括整个器官及区域淋巴结。整个器官即全部乳腺，肿块周围皮肤，乳头乳晕。区域淋巴结，即全腋窝淋巴结。 全腋窝淋巴结，划分为第一水平、第二水平和第三水平，第三水平最高点，即入口处为腋尖。 腋窝淋巴结清除范围，原则应全腋窝。 当然，I期转移率低，至第三水平可能性亦低，可酌情。 5. 前哨淋巴结问题 起源：病理越早，腋转移率越低，如I期，20%以下。倘若I期全根治，80%以上者白做了。如都不做，则20%受害，未能局部控制。 受腹股沟淋巴结清除研究的启发，希望做腋清除术之前，就知道属必需做的，如不必需，即不做。这样，即恰当。 存在问题：转移机理，如跳跃转移，以及由于肿块位置不同，前哨淋巴结位置可能不同等。方法，包括示踪剂研究，探测技巧，病理微转移检测方法等。 6. 切口设计 原则是根据肿块位置，横、纵、内斜、外斜，以及各类切口的变种，纵S、横S、斜S。 关于肿块距离，过去严，近来稍松。但肿块较大，皮肤水肿，卫星结节，宜严，且应植皮。 杜绝100年前废弃的横跨腋窝切口。 7. 术后伤口处理 建议高低不平处，尤其肥胖者，用皮瓣固定，再缝合。 将气吸净，保持负压，再扎管。 如负压理想，可不必胸带。 绷带使用，太古老，几乎无效。 如血循环不好，缺血，应争取结痂，痂下愈合，实在不行，才清创。 引流通畅，体位，很重要。 8. 原位癌问题 包括小叶和导管来源，前者多数学者认为是癌前病变，中译名是小叶瘤，叩着近来WHO亦划归为癌前病变。 单发，非多灶，可保乳。 较大，冰冻为原位癌，腋窝宜适当处理。 蜡块病理为原位癌，应结合临床，不可拘于病理，否则，局部处理后，病理报告浸润性癌。 9. 保乳问题 概况：保乳手术，是乳腺外科发展史，从小到大，又从大到小的一个阶段，经过大量随机对照研究，证实在一定期别，保乳和根治生存率是相同的。上世纪末，发达国家较激进者，超过50%，传统者50%，东方发达国家超过1/3，我国可能10%以下。21世纪更高，我院15%以上。 存在问题：①保乳指征过松，②断端不查……，总之，不标准，复发，转移。 解决：①认清该做什么，就做什么，②研究适合我国国情的方法。 10. 乳头溢液 自发和非自发 单乳和双乳 单乳管孔和多乳管孔