非ST段抬高急性冠脉综合征治疗策略、选择及预后_王伟民.pptVIP

ACS住院患者（NSTE- ACS vs STEMI） ACS主要发病机理 The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征） ACS的病理生理基础 ACS的临床分型 最初评价 胸痛的性质、详细的查体 确定CAD的可能性 ECG（V3R-5R，V7-9）,重复 血化验查（TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr等）：就诊后立即测定心脏肌钙蛋白（cTNT或cTNI），应在60分钟内出结果（I-C），第一次结果阴性者6~12小时后复查（I-A） 综合病史、症状、心电图、血清生化指标和危险评分对NSTE-ACS进行诊断和短期危险性分层（I-B）。并对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化 诊 断 常规血生化，特别包括TnT或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险积分 评价出血的危险性 GRACE危险评分法 GRACE危险评分法源自“全球急性冠状动脉发作登记中心”非选择的大规模人群调查（14个国家17,500名住院期间和出院后ACS患者） 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素 8个因素进行累积评分 就诊时心脏停搏 血清肌酐水平 年龄 心率 收缩压 心力衰竭的Killip分级 ST段改变 C反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平 GRACE危险评分评估ACS住院死亡率 GRACE危险评分评估 ACS出院后6个月死亡率 TIMI3研究中 TIMI 积分与预后的关系 ESC2007新观点 1. 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 2. NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等重要 ，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险 4. 出血的风险分层应当成为治疗决策过程中的 一部分 出血的建议 1. 出血风险评估:出血的风险随使用高或超高剂量的抗栓药物，长时间、联合使用几种抗栓药物、不同抗栓药物间互相交替，以及不良临床因素（年龄增大、肾功能减退、低体重、女性、基础血红蛋白含量低和介入性手术等）而增加（I-B）。 2. 决定治疗方案时需要考虑出血风险，对出血高危患者，应推荐采用药物、联合使用药物和非药物性操作（血管入路）的方案。 3. 轻微出血不影响治疗（I-C）。 严重出血需要停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗，除非有特殊的止血方法控制出血（I-C）。 4. 输血对预后有不良的影响，因此需要个体化决定。血流动力学稳定，血球压积25%或血红蛋白8 g/L的患者不输血（I-C）。 TIMI 出血分级 GUSTO出血分级 GRACE注册研究对出血风险的预测 药 物 治 疗 抗缺血药物 1. β受体阻滞剂可用于所有无禁忌证的患者，尤 其合并有高血压和心动过速者（I-B）2. 心绞痛急性处理时，静脉或口服硝酸酯类可有效 缓解症状（I-C） 3. 对已接受β受体阻滞剂和硝酸酯类的患者，钙通 道阻滞剂可缓解症状，可用于对β受体阻滞剂禁 忌和存在血管痉挛的患者（I-B） 4. 除非联合β受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其 他的二氢吡啶类药物（III-B） 抗凝治疗（1） 1. 在抗血小板治疗的基础上，所有患者应用抗凝治疗（I-A）。但抗凝治疗应根据缺血和出血事件的风险加以选择（I-B）。可选择的抗凝药包括普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），fondaparinux，比伐卢定（bivalirudin）。药物的选择视初步治疗策略而定（紧急介入方案，早期介入方案或保守方案） 2. 在紧急介入方案中，应立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（Ia-B） 抗凝治疗（2） 3. 在非紧急（尚未确定早期介入方案或保守方案时情况下）推荐使用fondaparinux，因其疗效/安全性比最好。依诺肝素的疗效/安全性较fondaparinux差，仅用于出血危险性较低者（IIa-B）。无法推荐fondaparinux和依诺肝素以外的其他LMWH或UFH（疗效/安全性情况还不清楚）（IIa-B） 4. PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B），应在术中继续使用。使用fondaparinux者，需要增加UFH的标准剂量（50~100IU/kg，一次注射）（IIa-C）。介入治疗后24小时内可以停用抗凝药物（IIa-C） 5. 保守治疗者，fondaparinux、依