非ST段抬高急性冠脉综合征治疗-策略选择及预后.pptVIP

非ST段抬高急性冠脉综合征治疗-策略、选择及预后阜外心血管病医院 乔树宾  ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） ACS主要发病机理 The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征） ACS的病理生理基础 ACS的临床分型 最初评价 胸痛的性质、详细的查体 确定CAD的可能性 ECG（V3R-5R，V7-9）,重复 血化验（TnT或I、CK、CK-MB、Cr等）：就诊后立即测定心脏肌钙蛋白（cTNT或cTNI），应在60分钟内出结果（I-C），第一次结果阴性者6~12小时后复查（I-A）。 综合病史、症状、心电图、血清生化指标和危险评分对NSTE-ACS进行诊断和短期危险性分层（I-B）。并对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化  诊 断 常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性 Early Risk Stratification Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. It is reasonable to remeasure positive biomarkers at 6- to 8-h intervals 2 to 3 times or until levels have peaked, as an index of infarct size and dynamics of necrosis. GRACE危险评分法 GRACE危险评分法源自“全球急性冠状动脉发作登记中心”非选择的大规模人群调查（14个国家17,500名住院期和出院后ACS患者） 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素 8个因素进行累积评分： 复苏的心脏停搏 血清肌氧酸酐水平 年龄 心率加快 收缩压上升 心力衰竭的Killip分级 ST段的偏离 C反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平 GRACE危险评分评估ACS住院死亡率 GRACE危险评分评估ACS出院后6个月死亡率 TIMI 3研究中 TIMI 积分与预后的关系 二、有关抗缺血药物 1. β受体阻滞剂可用于所有无禁忌证的患者，尤 其合并有高血压和心动过速者（I-B）2. 心绞痛急性处理时，静脉或口服硝酸酯类可有效 缓解症状3. 对已接受β受体阻滞剂和硝酸酯类的患者，钙通 道阻滞剂可缓解症状，可用于对β受体阻滞剂禁 忌和存在血管痉挛的患者4. 除非联合β受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其 他的二氢吡啶类药物（III-B） 三、 有关抗凝治疗（1） 1. 在抗血小板治疗的基础上，所有患者应用抗凝治疗（I-A）。但抗凝治疗应根据缺血和出血事件的风险加以选择（I-B）。可选择的抗凝药包括普通肝素（UFH），低分子肝素（LMWH），fondaparinux，比伐卢定（bivalirudin）。药物的选择视初步治疗策略而定（紧急介入方案，早期介入方案或保守方案）。 2．在紧急介入方案中，应立即开始使用UFH（I-C）或依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（Ia-B）。 三、 有关抗凝治疗（2） 3．在非紧急（尚未确定早期介入方案或保守方案时情况下）推荐使用fondaparinux，因其疗效/安全性比最好。依诺肝素的疗效/安全性较fondaparinux差，仅用于出血危险性较低者（IIa-B）。无法推荐fondaparinux和依诺肝素以外的其他LMWH或UFH（疗效/安全性情况还不清楚）（IIa-B）。 4. PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或比伐卢定（I-B），应在术中继续使用。使用fondaparinux者，需要增加UFH的标准剂量（50~100IU/kg，一次注射）（IIa-C）。介入治疗后24小时内可以停用抗凝药物（IIa-C）。 5﹒保守治疗者，fondaparinux、依诺肝素