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急性化脓性腹膜炎 重庆医科大学北碚附属医院 重庆市第九人民医院 普外科 王 佾 （正式讲课之前，根据课堂情况，如有必要，拟用2分钟左右点名，强调课堂纪律：准时上课、下课，不要迟到、早退，认真听讲，不要影响他人，请关闭手机。） 主讲教师简介： 王佾 医学硕士、主任医师 主要内容 第一部份 急性弥漫性腹膜炎 1. 腹膜的解剖及生理 2. 腹膜炎的分类 病理生理 临床表现及诊治 第二部份 腹腔脓肿 1. 膈下脓肿 2. 盆腔脓肿 3. 肠间脓肿 教学重点难点 急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断，诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。 概 述 腹膜的解剖及生理 腹膜的解剖 腹膜 是一层很薄的浆膜，分脏层和壁层。 脏层腹膜 覆盖内脏表面，形成浆膜层以及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官 壁层腹膜 覆盖于腹壁、横膈脏面、盆壁内面 神经支配 壁腹膜—体神经(肋间神经和腰神经的分支) 支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝 大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。①丰富的血液供应②大量的脂肪组织③包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变 腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通 腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通 脏腹膜—自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 腹膜的生理功能 1、分泌功能 – 每日约分泌150 ml液体润滑内脏，当受刺激时分泌增多。 2、吸收功能 – 有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。 3、防御功能 – 渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。 4、修复功能 – 当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻 一、急性弥漫性腹膜炎  ( Acute diffuse peritonitis) 定义：由于细菌感染、损伤或消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症。 分类 (1).按发病机制分类： a. 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)：最常见,继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症。 b. 原发性腹膜炎(Primary peritonitis)：少见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜炎。 (2).按病因分类： a. 非细菌性 – 肝破裂、大血管破裂出血早期无细菌，但6一8小时后均要继发细菌感染； b.细菌性 – 几乎所有的腹膜炎都是细菌性。 (3).按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性 (4).按累及范围分类： a.局限性 – 病变局限于腹部一个象限(即1/4)。 b.弥漫性 – 病变已超过腹部一个象限。 （1）继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占整个腹膜炎的98%。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。 病因 1．空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等； 2．空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤； 3．腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎； 4．手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。 继发性腹膜炎常见原因 （2）原发性腹膜炎(Primary peritonitis) 定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎。多见于10岁以下的儿童和婴儿。常因抵抗低下，在上感、丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占2%。 病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌进入腹腔途径 1. 血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎;婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 2. 逆行性感染: 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎。 3. 直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 4. 透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。 急性腹膜炎的病理 (一).分泌作用--消化液,粪便细菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)→导致失水电解质紊