房颤围术期处理科室讲课于学军2013.9.10.pptVIP

药物治疗（二） 胺碘酮： 持续性房颤患者术前3-4周口服胺碘酮（第一周0.2mg, Tid；第二 周0.2mg，Bid；第三周0.2mg，Qd） Β-block CCB ARB/ACEI 病史采集及资料收集 详细采集患者的病史，尤其是心悸发作的病史。 收集患者EKG、Holter的资料（心电资料对照很重要） 交待病情及知情同意 向家属详细交待手术成功率（一次成功率为80%左右，二次消融可达90%，均以手术3个月后结果为准） 、风险（特别是左房食道瘘） 、预后及费用 签署手术同意书。 房颤术中CARTO的设置 选用解剖图（Anatomic） 参考通道： 阵发房颤选择CS（房波较大且稳定者） 持续房颤选择体表心电图QRS波主波顶点 重点标记出： 肺静脉口部 二尖瓣环 心耳基底部 左房后壁 关于穿间隔 建议在确定房颤不是起源于上腔静脉或右房其他部位后进行房间隔穿刺！ 用8F MS和M型的Preface鞘（以前曾使用8.5F SL1的SWARZ鞘）进行两次穿间隔；第二次穿刺一定要在第一次间隔穿过后造影证实穿刺点情况，并就此判断好第二次穿刺点后进行！ 部分术者习惯用单导管法，则一般只有一次穿间隔过程 穿刺右侧股静脉→在PA位（正位）把导引钢丝送到上腔静脉→把穿刺鞘沿导引钢丝送到上腔静脉→退钢丝，把穿刺针送到鞘口→从上向下缓慢回撤鞘直到滑入卵圆窝（落空动作和感觉）：可见针尖呈特征性点头样表现→在RAO45度（30-60度）下确定穿刺点的前后关系→在正位穿刺房间隔→取出穿刺针送导引钢丝至左上肺静脉（影像上看导丝出心影） →沿钢丝推送鞘过间隔到达左房，撤回导丝。 关于左房标测及消融 取点： 建模：通过大头采点建立左房的模型，当大头到达新的位置（通过主图和副图来判断）且贴靠稳定（通过CARTO图、接触指标及局部电位判断）的情况下就可帮助采点（部分术者习惯跟台人员取点，另有部分术者习惯术者及跟台人员取点两者结合）。关键部位如肺静脉定口结合造影和电位（跟台人员要帮助识别电位）确定。 消融：一般同建模，肺静脉口部消融是否参照造影取决于建模的准确性。 体位： 原则：以最佳条件暴露导管头端所在部位（相当于外科手术时的术野）。 操作：一般左图给予LL或RL位，右图给予PA、AP、RAO或SUP位（根据大头位置变换体位，后两者主要在消融时用到），有时候需要适当旋转角度。 顺序：不固定，因个人习惯而定。可以先左侧后右侧，也可以先右侧后左侧，有时两侧相互交叉进行。注意：前庭部大头移动一定要从上而下！顶部大头移动则要由左到右！！心耳内保持大头跟心耳壁良好接触而又张力适度！！！ 消融能量及盐水流速：前壁一般用35W或40W（流速23-30ml/min），后壁一般用30W消融（流速17ml/min），冠状窦时一般用25－30W（流速30ml/min）。 体位选择： LL（左窗）+PA（右窗）构建左房游离壁后壁 LL（左窗）+AP（右窗） 构建心耳及二尖瓣环 RL（左窗）+PA（右窗）构建右侧肺静脉周围后壁 RL（左窗）+AP（右窗）构建右侧肺静脉周围后壁 标测 关于CARTO MERGE 另有部分医生习惯使用CARTO MERGE。在图像融合时多使用手动操作、一点或三点路标法。图像融合的MATCH度（点的平均误差在2.2mm以内为可接受）。在消融时不要局限于CARTO MERGE，而是综合判断和调整。 标测 消融 消融策略及终点判断 阵发性房颤：术中为窦性心律者以隔离两侧肺静脉并房颤不能诱发为消融终点；术中为房颤者，先隔离两侧肺静脉，如房颤终止，则做诱发（刺激和滴异丙肾），如能诱发或房颤没有终止，继续消融碎裂电位（CFAES）和行间隔、峡部、CS、左房顶及后壁线性消融；若明确SVC部位起源则行SVC隔离，以转律为终点。 持续性房颤：除了隔离两侧肺静脉，还消融碎裂电位（CFAES）和行间隔、峡部、CS、左房顶及后壁线性消融；若房颤明确为SVC起源，则行SVC隔离。若仍为房颤律行电复律，若转为房扑、房速行激动标测后消融。终点为不能诱发出任何有临床意义的心律失常。 肺静脉和SVC电位隔离的判断方法：如果使用单导管法，可用消融电极判断，建议使用Lasso判断。若左侧肺静脉是否仍有电位难以判断，可把大头放置于LAA内起搏或用CS远端起搏，检验LASSO通道上在起搏信号后是否残有肺静脉电位（电位识别很重要）。 围手术期的流程 术前患者的准备 术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访 术后的观察和处理（一） 消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 监护生命体征 术后2h