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大家好 急性胸痛 东阳市人民医院 韦明 2013.9.18 胸痛的临床意义 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 疼痛产生的机制 胸痛传导神经 膈神经的感觉纤维 内脏的痛觉冲动传入 大脑皮层区，除产生 局部疼痛外，还可以出 现相应体表的疼痛 感觉---放射痛。 肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 刺激心脏或主动脉感觉纤维，支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维。 胸痛常见的病因 1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病 高危胸痛 1.急性冠脉综合症（ACS） 2.急性肺栓塞（PE） 3.胸主动脉夹层（AD） 4.张力性气胸（TP） 1 胸痛部位 1．疼痛部位： (1).胸壁疾病：外伤、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经痛、胸膜炎 (2).胸骨后：心绞痛、心肌梗死等 (3).心前区：心包炎、心肌梗死  胸痛的性质 2．性质： (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).隐痛或钝痛：原发性肺癌、纵 膈肿瘤 (3).心绞痛：压榨样疼痛 (4).食管炎：烧灼痛 持续时间 诱发缓解因素 3．持续时间和影响因素 (1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 4.胸痛的伴随症状 咳嗽: 呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病 体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉； 一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏； 胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 辅助检查 必查：心电图 （有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%） 有目的：B超、胸片、CT、MRI等 重要的辅助检查 心肌损伤标记物 　肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h） 凝血功能和D-Dimer 血常规、血气、肾功等 急性冠脉综合症筛查和处理程序 急性胸痛患者，10分钟内完成评价初始18导联心电图，ST段抬高开始再灌注治疗。目标：30min内开始溶栓或90 min内开始作急诊PCI。心电图高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置），入院，开始抗缺血治疗。正常或非特征性心电图，在急诊科继续观察、评价和治疗，床旁监测：血清心肌标记物浓度，考虑作二维超声心图，有无缺血/梗死证据，观察12-24h。 ST段抬高心肌梗死 溶栓药的使用：进门——进针时间＜30min内使用 直接PCI（经皮冠脉成形术）：进行——扩张时间（90±30）min内进行支架植入。 急性主动脉夹层（AAD） 危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失 AAD的辅助检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影　 肺栓塞（PE） 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 PE的辅助检查 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 自发性气胸 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。 中国胸