经内镜治疗胆总管结石的临床观察和护理_体_会.docVIP

经内镜治疗胆总管结石的临床观察和护理体会 经内镜治疗胆总管结石的临床观察和护理体会 【关键词】 经内镜　　随着消化内镜技术的不断发展，经十二指肠镜乳头括约肌切开取石术（EST）治疗胆总管结石已广泛用于临床 。 2.2.2 指导患者放松和配合 插管时行吞咽动作，检查途中指导患者张口呼吸，做呵气动作，嘱口腔分泌物自然流出、勿下咽，协助及时清除。尽量放松可减少胃肠蠕动及十二指肠乳头括约肌的活动，减少腹部不适症状，有利于手术进行 ［2］ 。 2.2.3 病情观察 术中持续吸氧，密切观察神志、面色、心率、血压、动脉血氧饱和度及腹部体征，当血氧饱和度低于95%时，应当及时提高吸氧流量，保持血氧饱和度在95%以上，并嘱患者如有明显不适及时提示。因患者口腔中放置内镜，不能清楚表达，故必要时进行书面交流。对可能出现的心肌梗死、心跳骤停、出血，要做好抢救准备。 2.2.4 术中配合和结石的取出 护士应熟悉EST的操作要领，与内镜医师默契配合。经内镜找到乳头后，护士应根据乳头大小迅速选择切口开刀的类型，如乳头较小，可先选择合适的造影管，通过注入造影剂确认在胆管后，再送入导丝同时拔出造影管，此时护士与医生应协调一致，否则会把导丝脱拉出乳头。电刀插入乳头后护士将刀拉成弓形，护士将电刀推出外套管的动作要缓慢、轻柔、如果用力过猛拉电刀使切割速度过快易发生出血;并根据内镜医师的指令进行操作护士应随时调节切开刀的弯度，但是切忌将电刀反复推送或随意变动电刀 在导管外的长度。医生选择凝切混合电流切开，其长度根据结石的大小、乳头的形状而定，最后置入取石网篮，将结石拉至乳头外。对泥沙样结石或用碎石器粉碎后的小结石，仅用网篮难以取出或取净，可在X光监视下将气囊导管跨越结石上方，气囊充气后向胆管下方牵拉导管，借助充气的气囊将结石带出胆管。　　2.3 术后的观察和护理 2.3.1 休息饮食指导 术后患者应卧床休息～24h，当天禁食，第2天视病情给低脂流质饮食，排石期间可给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化饮食，利于体力恢复，且不影响排石。　　2.3.2 病情观察 观察患者基本生命体征变化，术后测血压每小时1次，连续4次无异常改为每2h测1次（至少48h）;观察患者腹痛情况，有无体温升高、寒战等，观察皮肤、巩膜黄染减退情况;术后6h、h及次晨各查血淀粉酶1次，如增高，继续禁食并动态检测血淀粉酶，直至正常。对有心脏病史的患者行EST取石后，还要严密观察心律、心率、呼吸、脉搏、血压及ECG的变化，保持环境安静，避免紧张情绪，严格掌握输液速度及输液量，必要时氧气吸入。对取石未净行鼻胆管引流的患者，需加强管道护理，正确记录胆汁引流量，定时检查引流管是否通畅，注意引流液的量及颜色，对引流管不畅通者，立即通知医生;负压引力不足时，应及时更换负压吸引器;每日用生理盐水冲洗2次，以防阻塞。观察生命体征及腹部体征，注意有无发热、呕血、黑便等。术后禁食24～48h，如无不适，可进食流质。密切观察患者胆道阻塞症状改善的表现，如皮肤巩膜黄染减退，皮肤瘙痒减轻，粪便颜色由陶土色转为黄褐色，尿由浓茶色转清黄色等。术后复查腹部B超。 2.3.3 并发症的观察和护理 EST取石术后常见的并发症有:急性胰腺炎、胆管炎出血、穿孔。因此，EST取石后应严密观察病情变化，及时准确提供病情动态信息，帮助患者树立战胜疾病的信心。 2.3.3.1 急性胆管炎 十二指肠镜通过胃肠道被污染，造影剂注射过多造成胆管内压力过高、胆管阻塞，胆汁内细菌逆流进入血液常可引起胆管炎及全身感染，严重者可引起感染性休克。术后应增加T、P、BP的观察次数，密切观察腹部的情况，行白细胞计数检查。保持胆管引流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。如果发生胆系感染，即给予禁食、抗感染、补液等对症支持治疗和高热护理。　　2.3.3.2 急性胰腺炎 因检查中胰管反复显影或胰管造影时注入造影剂过多可致急性胰腺炎。术后如有血、尿淀粉酶异常升高，并伴有上腹部剧烈疼痛，应疑有急性胰腺炎 的可能;血淀粉酶升高达正常值2倍以上，即可基本确诊。依据病情临床予禁食、解痉、持续胃肠减压、抑制胰液分泌、补液、抗感染等处理。 2.3.3.3 出血 严密观察患者有无呕血、黑便，观察患者有无出冷汗、脉速、血压下降等出血征象，鼻胆引流的患者，观察引流液中有无血迹。如有出血遵医嘱给予止血芳酸、止血敏、垂体后叶素、立止血及凝血酶等药物止血。并严密观察尿量及黑便的次数、性质及量，估计出血量和出血是否停止或加重。 2.3.3.4 穿孔 如果切口超过胆管十二指肠壁段，会发生十二指肠穿孔。可表现为突然上腹剧烈疼痛伴反射性呕吐、一时性昏厥，严重时休克。腹部检查:左腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张、发热等。临床予禁食、胃肠减压及静脉补液，全身应用抗生素，并密切观察，多可痊愈。本组无一例发生穿孔