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第二篇　颈肩背腰腿疼 病因病理学 I 第一章 颈肩腰腿痛的病因分类 一、与脊柱及其周围附属组织直接有关的疾患 （一）骨与关节 枕颅凹陷［凹陷处为颈1小棘突(即后结节)与颈2大棘突］,与腰骶凹陷(凹陷处为腰5小棘突、腰4大棘突)相互对应，且均为重力过渡带，颈腰痛病好发区。颈椎与腰椎四周都由肌肉等软组织包绕，无其他骨骼组织支撑，不像胸椎有肋骨、胸骨等骨骼支撑。因此，其功能活动范围广，受外伤机会也多。 (二)软组织 颈周围肌群、颈神经、臂丛及颈部大血管与其周围肌群与腰神经、腰骶丛及腰部大血管相对应都易损伤；颈胸出口处与骨盆出口处软组织相对应也可受压引起疼痛；前斜角肌、肩胛肌袖与梨状肌、骼腰肌、臀外旋肌群相对应可因为痉挛、水肿、压迫神经而疼痛；颈椎疾患时所发生的肩胛骨周围痛、肩臂痛与腰椎疾患的腰臀部痛、下肢坐骨神经痛也相互对应。 二、风湿病与类风湿关节病 大多表现为软组织痛或相关关节痛。典型病例类风湿因子为阳性，但其他类似本症的相关系列病变较多，类风湿因子不一定均为阳性，例如病灶性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、更年期骨关节炎、莱特综合症、系统性红斑狼疮及反应性关节炎。后者是继机体某部感染后所发生的一种无菌性炎症反应，多见于肠道或泌尿系统感染后。它也似强直性脊柱炎一样，其HLA-B27（human leukocyte antigen）多数为阳性，而类风湿因子却为阴性。 三、肿瘤与肿块 脊柱肿瘤、内脏肿瘤及转移癌等可以引起肩臂痛、腰骶痛、坐骨神经痛，其疼痛是进行性的，是剧烈的，止痛治疗往往无效，可助诊断。 当检查机体某部位的局部肿块，应该认真区别以下4种情况。 1． 肿瘤 首先应在检查中确定是良性肿瘤还是恶性肿瘤。骨组织肿瘤坚硬、部位深、基底多固定不动。肢体软组织肿瘤柔软，一般不易向肢体纵轴方向上下被动活动，而易向左右方向活动，当肌肉收缩时，活动度又相对减少。剑鞘囊肿多见于关节附近，且大多在肢体侧面，直径很少超过6cm以上。对某些骨与关节部位的肿块还须进一步做影像学检查。 ２．寒性脓肿 多见于骨关节结核，发现部位往往布局限于发病病灶处，而流注其他部位，例如胸椎结核，其寒性脓肿最远可发生在一侧腹股沟或腘窝处。一般该肿块较柔软，但在表面组织厚、张力增高时，可甚坚韧，无压痛。 3．树胶肿 见于梅毒性骨髓炎，以颅骨与长管状骨两端的骨松质处多见。由于病变组织一边在破坏，一边又在自愈，即破坏与增生同时存在，使肿块或皮肤明显地呈现高低不平现象；肿块韧硬，有弹性，无压痛，当波及周围软组织时，可软化而成溃疡，有时也可自行愈合，也有侵入骨关节亦无疼痛者，罕有关节强硬。 4．血肿 一般有外伤史。尤其要注意血友病性血肿，往往有轻微外伤史或无明显外伤史。 此外，某些特定部位的肿块，必须告诉警惕是否为恶性肿瘤，例如颈部、乳房、胸壁、腹内、腹股沟及睾丸等处，应认真检查。 骨质疏松症 骨质疏松症是一种骨量减少、骨微细胞结构破坏，导致骨脆性增加、骨折危险性升高为特点的全身性骨病。临场上可分两大类： （一）原发性骨质疏松 其中又可分为以下3种。 1．原发性骨质疏松症（高转换型）：表现为破骨细胞激活速度高，骨吸收明显，骨小梁呈断裂、穿孔为特征。 ２．老年性骨质疏松症（低转换型）：其骨吸收现象不如前者那么明显，已骨小梁变细为特征。 ３．特性性骨质疏松症：此型很少，往往与遗传有关。 （二）继发性骨质疏松症 见于某些疾患而引起的骨质疏松。例如内分泌疾患（性腺功能低下、卵巢发育不全、甲状腺功能亢进等）、消化道疾患（慢性阻塞性黄疸、慢性腹泻等）、骨疾患（多发性骨髓瘤、骨转移癌等）、结缔组织病（成骨不全、Marfan综合症等），其他还有慢性酒精中毒、类风湿关节炎等疾患。 男性骨量丢失的起始时间明显晚于女性，骨量丢失也少与女性。治疗方面也腰针对性。高转换型骨质疏松以应用抑制骨吸收的药物为主（双磷酸盐类药物、雌激素、降钙素、维生素D3及其他）。低转换型骨质疏松以应用促进骨形成的药物为主（氟化物对成骨细胞有激活作用，双磷酸盐类药物、维生素D3等）补充和增加蛋白质、应用该钙剂和维生素D3等治疗十分必要。患者可有抽筋（肌痉挛）、乏力和肢体不适或疼痛发生，有时伴发脊柱压缩性骨折，发生腰痛或股骨颈骨折，多见于老年患者。 脏器及系统疾患所致腰痛病 包括内脏疾患（肝、胆、消化道）、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、营养性疾患（佝偻病、软骨病）、内分泌疾患及代谢性疾患等、后者如糖尿病，常有神经炎（两足足趾肿痛、麻木）、感染（软组织溃疡、类似夏科关节）及肢体缺血三大特征，特有的“三多一少”症状（吃得多、饮水多、尿量多、体重减轻）有时可不明显。 心血管疾患及交感性血管病 心血管病表现在下肢时，可发生肢体周围血管炎及血栓性病变，例如髂总动脉血栓、深静脉血栓性静脉炎、老年性动脉硬化（闭塞）症