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风湿科病案讨论 高血压病房 病史特点 临床特点 1中年男性，起病缓，病程较长 2主要特点：四肢肌肉疼痛乏力，无发热无皮疹无关节疼痛等伴随症状，有肌肉压痛，症状间断出现，1周前加重。用药史：服用激素有效.有高血压病史，服用卡托普利+螺内酯 3 实验室检查 肌酶CK CK-MB 升高，LDH 升高k 3.3mmol/L Na 145mmol/L 甲状腺功能正常，心彩超 左室肥厚舒张功能降低，主动脉硬化 主要问题 1.低钾血症 高血压 2.肌痛待诊 高血压 低钾 醛固酮增多症 A 原发性醛固酮增多症 B 继发性醛固酮增多症 ①肾小球旁细胞肿瘤;②Wilms 瘤及卵巢肿瘤。→排除 ③高血压病的恶性型。④肾动脉狭窄所致高血压 (进展快→可能性小)一侧肾萎缩，也可引起严重高血压及低血钾。（b超排除） ⑤肝硬化、充血性心力衰竭、肾病综合征 →排除 原发性醛固酮增多症 1肾上腺皮质腺瘤 大多为一侧腺瘤: 2 特发性醛固酮增多症（醛固酮立卧位实验） 3 糖皮质激素可治性醛固酮增多症：青少年起病，家族常染色体显性遗传→可能性小 4醛固酮癌：为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，直径多在 5cm以上，切面常显示出血，坏死 原醛→检查 （一）血、尿生化检查 （二）尿液检查 （三）醛固酮测定 （四）肾素、血管紧张素Ⅱ测定 患者血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，血浆醛固酮(ng/dl)/血浆肾素活性[ng/(ml· h)]比值大于 30 提示原醛症可能性，大于 50 具有诊断意义。 （五）影像学检查 ：肾上腺 B 型 肾上腺 CT 和 MRI 醛固酮不增多的盐皮质激素异常？ 非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征:1真性盐皮质激素过多综合征((1) 17-羟化酶缺陷 (2) 11β-羟化酶缺陷（合成肾上腺皮质激素酶系缺陷，导致产生大量具盐皮质激素活性的类固醇（去氧皮质酮 DOC) 2.表象性盐皮质激素过多综合征：先天性11β-羟类固醇脱氢酶(11β-H SD)缺陷。表现为严重高血压，低血钾性碱中毒，多见于儿童和青年人。(可能性小) Liddle 综合征 染色体显性遗传疾病，患者呈高血压、肾素受抑制，但醛固酮低，并常伴低血钾，用螺内酯无效，表明病因非盐皮质激素过多→无家族史，排除 其他内分泌系统疾病？ 甲状腺疾病？患者甲功正常，复查甲功,fT3 fT4 其他原因导致低钾？ 摄入障碍？无 细胞内转移？⑴低钾性周期性麻痹（家族史？是否有过度疲劳、精神紧张、寒冷刺激等诱因 ）不能排除　　⑵碱中毒⑶过量胰岛素⑷钡中毒 排出增多？经肾失钾：利尿剂？肾小管酸中毒？肾上腺皮质激素过多 ？ 2.肌痛待诊 A结缔组织疾病 B 神经系统疾病 C 肿瘤相关？胸腺瘤等 D 药物性 肌痛肌无力常见病因 小结 内分泌系统疾病特别是原发性醛固酮增多症可能性大 * 肌痛 醛固酮增多症 低钾所致横纹肌溶解---血尿肌红蛋白值 1.低钾血症 高血压 除血钾低所致肌痛、肌酶升高外，需考虑： 肌电图 肌活检 自身免疫抗体谱 *