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中 華 聖 經 教 會 中 文 學 校 註 冊 單 (09/2011 – 06/2012學年度) CBCM (Chinese Bible Church of Maryland) Chinese School Registration Form 4414 Muncaster Mill Road, Rockville, MD 20853-1433 學生與家庭資料 (Students and Family Information) 學生資料 Student(s) Information 1 2 3 4 中文姓名Chinese Name 英文姓名English Name 出生日期Birthdate / / / / / / / / 在中文學校的原來班級Previous Level at Chinese School 2011-2012 公立學校的年級 (Grade in Public School) (只選一樣) Select Simplified or Traditional ( 簡體 Simplified ( 繁體 Traditional ( 簡體 Simplified ( 繁體 Traditional ( 簡體Simplified ( 繁體Traditional ( 簡體Simplified ( 繁體Traditional 中文學校新班級/New Class 家庭資料 Family Information 父親姓名Father‘s Name 中文 English 母親姓名Mother‘s Name 中文 English 地 址Address 電話: 家(Home Phone) 工作(Work Phone) E-mail Address電子郵件 緊急聯絡人Emergency Contact Name 電話Phone 在家使用 _____ 英文 ____ 中文/普通話 _____ 廣東話 ______ 其它 Language spoken at home: ____ English; _____ Mandarin; ____ Cantonese; ___Other 上網註冊網址: 學費與課本與教材費 (Tuition, Textbook/Materials Fees) 學費與課本與教材Tuition (20% discount on or before June 30, 2011) 人數Students 學費Tuition 人數Students 學費Tuition 人數 Students 1 2 $290 / $232 $580 / $464 3 4 $870 / $696 $1160 / $928 小計Amount A. $ 課本與教材費用Textbook and Materials Per Student (Non-Refundable) 請參考班級與教材費表格(下一頁) Please refer to Classes and Materials Fee (next page) 1 S1 $ 2 S2 $ 3 S3 $ 4 S4 $ 學費與課本與教材費 小計 Subtotal A + S1 + S2 + S3 + S4 B. $ 註冊費$20.00 如在2011年9月11 Registration Fee: Waive if register on or before 09/12/2010 $20.00 x No. of Students C. $ 家長會會費 $20.00 (PTA Fee per family per school year) D. $20.00 樂捐:( ) $10 ( ) $20.00 ( ) $30.00 ( ) 其它 ________ Tax-Deductible Donation (Thank You!) E. $ 總計 學費+課本與教材費+註冊費+家長會費+樂捐 B + C + D + E TOTAL: Tuition, Textbook/Materials, Registration Fee, PTA Fee, Donation 總計, TOTAL $ 說明 NOTES 1. 樂捐是可以減稅的 The donation is Tax-Deductible and will be used to provide many essential services to students. 支票抬頭請寫 Please make check payable to CBCM-CS 學校通訊地址