阿片类合理选用.pptVIP

癌症止痛用阿片类药物的合理选择 王治海 不同部位镇痛相关指标 阿片样镇痛药过量的处理 中国医学论坛报 2012（7）12 吗啡 生物利用度低：27% 代谢产物具有活性 吗啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的10倍 在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副反应 镇静、恶心、头晕等不良反应较为明显 免疫抑制 羟考酮 羟考酮是强阿片药物，与κ受体亲和力强 具有较高的口服生物利用度(60%-87%) 血药浓度与药效作用之间有较好的相关性，因此，可通过检测血药浓度来预见药物的止痛作用（用量与血药浓度成比例关系） 本品10mg每12小时服用一次与羟考酮普通片5mg每6小时服用一次相比较，峰谷血药浓度相同（详见说明书） * Physicians’Desk Referebce[S]. 58th ed. NJ: Medical Economics Company, 2004, 2854-2855. 多次口服给药 稳定状态 C 羟考酮与吗啡 羟考酮和吗啡之间较少的交叉耐受，最准确的转换比率为1.2:1到1:0.8 实验结果显示吗啡与羟考酮对机械、热和电种刺激产生的疼痛均有镇痛作用，但羟考酮对机械、热刺激产生疼痛的镇痛效果要好于吗啡* 不良反应与吗啡相似，但有研究显示相比较而言，晚期癌症患者使用长效羟考酮恶心和呕吐较少** 羟考酮较少引起幻觉及瘙痒 羟考酮在硬膜外给药时不太有效，而吗啡有较强的脊髓镇痛效果 * Camilla S, Lona LC, Soren DA, et a1. A comparative study of oxycodone and morphine in a multi modal, tissurdifferentiated experimental pain modelr[J]. Pain, 123, 2006: 28-36. ** Lauretti GR, Oliveira GM, Pereira NL. Comparison of sustained-release morphine with sustained-release oxycodone in advanced cancer patients. Br J Cancer. 2003; 89: 2027-2030. 贴剂(芬太尼) 影响因素较多，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响 若皮肤温度升至40℃时，1/3 发热、用热灯或电热毯加热， 会加速芬太尼贴剂的释放 说明书最详尽的药品之一 17个小时血清浓度下降一半 缓慢起效 可以作为肠梗阻癌痛用药 芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏—红、肿、痒 需要标记时间 79.0±2.9 5.2±0.83 35.1±1.1 9 背部 78.4±1.1 4.6±0.33 35.6 ±0.3 14 颈部 81.0±2.7 4.9±0.21 34.7 ±1.1 15 前胸 76.0±1.6 4.5±0.21 36.2 ±0.2 11 腋下 82.5±2.1 5.5±0.51 32.9 ±2.7 17 前臂（对照组） 镇痛时间(h) 起效时间(h) 体表温度 n 部位 柳子川等 不同体表部位贴用芬太尼差异的比较 中华肿瘤防治杂志 2007（14）.16；1275 不同阿片药物对受体的作用 Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors 药物名称 受 体 类 型 μ κ δ 吗啡 +++ + + 羟考酮 +++ ++ + 芬太尼 +++ + + 美沙酮 +++ - +++ 派替啶 + - - 奥施康定有效缓解各种性质癌痛 2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究 有效率（%） 结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛的缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）。混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛、骨转移痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 慢性疼痛不提倡使用哌替啶 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 长：体内代谢半衰期13-18小时 短：作用时间仅2.5-3.5小时 易产生流弊 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为 - 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐—全身 - 重者：癫痫大发作—中枢 - 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合全球麻醉药品 消耗潮流 严防流弊 正确理解不