急性化脓性腹膜炎欧阳斌.pptVIP

病因与分类 按病因 按临床经过 按发病机制 按累及的范围 腹部体征 视：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触：腹膜炎表现 叩:鼓音，或肝浊音界缩小或消失，或移动性浊音 听：肠鸣音减弱或完全消失 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛——盆 腔有感染或形成盆腔脓肿 局部症状： 脓肿部位有持续钝痛 咳嗽、深呼吸时加重 靠后方可有肾区痛 腹腔穿刺 直肠指检 B超检查 治 疗 非手术疗法 (1)体位：没有休克的病人宜取半卧位 鼓励病人经常活动双腿，以防发生 血栓性静脉炎。 （2）禁食、胃肠减压： （3）静脉输液： 维持尿量每小时30～50ml 中毒症状明显并有休克时，如输液、 输血未能改善情况，可以用一定剂 量的激素 以血管收缩剂或扩张剂，其中以 多巴胺较为安全有效。 （4）抗生素：必须选用足量的抗生素 金黄色葡萄球菌： 青霉素，邻氯青霉素，苯唑霉素 庆大霉素，或第一代头孢菌素 链球菌：青霉素，头孢隆琳等。 革兰氏阴性杆菌： 庆大霉素，氧呱嗪青霉素 第二代头孢菌素 绿脓杆菌：第三代头孢菌素（头孢他定） 呋苄青霉素 厌氧菌：甲硝唑等 真菌：两性霉素B，酮康唑 （5）补充热量和营养： 不能进食的病人应及早考虑用静脉内高营养 手术时已做空肠造口的病人，可用高营养法。 （6）镇定、止痛、吸氧： 诊断明确可用止痛剂 诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂 以免掩盖病情。 手术治疗 手术指征 1.经上述非手术治疗6～8小时后 体征不缓解反而加重者 2.腹腔内原发病严重 3.腹腔内炎症较重，有大量积液， 出现严重的肠麻痹或中毒症状， 尤其是有休克表现者 4.腹膜炎病因不明，无局限趋势 麻醉方法 多选择硬膜外麻醉或全身麻醉 个别重危休克病人可用局部麻醉。 处理原发病 治疗腹膜炎的病因 清理腹腔 引 流 引流物有硅管 橡胶管 双腔管 烟卷引流条 放引流管的指征 1.坏死病灶未能切除或有大量坏 死组织无法清除 2.坏死病灶已切除或穿孔已修补 预防发生漏液 3.手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿。 腹腔脓肿 腹腔脓肿可分为 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间隙脓肿。 一、膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下， 横结肠及其系膜的间隙内者 通称隔下脓肿 镰状韧带将膈下分为两个间隙 右膈下又以肝为界分为右肝上 及右肝下两部分 病因 细菌、厌氧菌直接顺脓液达到膈下 亦可由门静脉系统和淋巴系统到达膈下 预后 约7O％的病人经手术或药物治疗后可吸收 3O％的病人发生局限性脓肿 小的脓肿经非手术治疗可被吸收 较大的脓肿长期感染使身体消耗 以至衰竭，死亡率甚高 并发症 胸膜炎、胸水,亦可穿透胸腔 可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流 消化道反复出血和瘘、胃瘘 败血症。 临床表现 全身症状： 发热脉率增快，舌苔厚腻 逐渐出现乏力、衰弱、盗汗 厌食、消瘦、白细胞计数升高 中性粒细胞比例增加 * * 急性化脓性腹膜炎 广医附一院 欧阳斌 1032103 解剖生理概要 腹膜是由间皮细胞组成的一层很薄的浆膜 壁腹膜和脏腹膜两部分 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙 男性是密闭的 女性的与体外相通 腹膜腔是人体最大的体腔 含有75～1OOml的液体 腹膜腔分为大、小腹腔两部分 腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通 壁层腹膜神经来自躯体神经 脏层腹膜神经来自交感神经和迷走神经 腹膜面积几乎与全身的皮肤面积相等约 2平方米 腹膜是双向的半透明膜 腹膜有很强的吸收力 急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎 继发性腹膜炎 主要的病因 最常见是器官穿孔（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠急性穿孔、急性胆囊炎囊壁坏死穿孔） 内脏破裂、 手术污染或吻合口漏 外伤造成肠管、膀胱破裂 其次是腹内脏器炎症扩散 急性阑尾炎 急性胰腺炎 女性生殖器官化脓性感染或产后感染等 （MeckelM室）炎，伤寒回肠穿孔等 大肠杆菌最为多见。其次为厌氧类杆菌 、链球菌、变形杆菌等 2.原发性腹膜炎 腹腔无原发性病灶， 病因多为溶血性链球菌或肺炎双球菌 多见于儿童， 细菌进入腹腔途径： 血行播散（尤其是婴儿和儿童） 上行性感染（女性生殖道） 直接扩散（泌尿系感染） 透壁性感染（多数是在肝硬化、肾病、 猩红热、营养不良） 病理生理 细菌或胃肠内容物入腹腔后 腹膜充血、水肿 产生大量清晰的浆液性渗出液 并出现大量巨噬细