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腹部损伤（abdominal injury） 兰州大学第一医院外科学研究所 教授 主任医师 硕导 赵玉元 分类 开放性： 有腹膜破损→穿透伤（多伴内脏伤） 无腹膜破损→非穿透伤（偶伴内脏伤） 病因 开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等 闭合性损伤：坠落、碰撞、冲剂、挤压、拳打、足踢等，车祸最多。 常见内脏损伤，脾、肾、小肠、肝、肠系膜等 胰、十二指肠，膈肌、直肠等损伤率低 临床表现 肝、脾、肾、胰等实质脏器损伤或大血管损伤以腹内、腹膜后出血为主 胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂的主要表现是弥漫性腹膜炎，腹膜刺激征明显 诊断 1.病史（外伤史） 2.体检（全身情况、生命体征、重点是腹部） 3.实验室检查：RBC Hb WBC+DC 血尿淀粉酶 4.X-ray:气腹，腹膜脂肪线等 5.B超、CT 6.腹穿和腹腔穿刺灌洗 要考虑的几个问题 一.有无内脏损伤 出现以下情况者应考虑内脏伤。 1.早期出现休克症象 2.持续性进行性腹痛伴恶心、呕吐等 3.有明显腹膜刺激征 4.有气腹 5.腹部出现移动性浊音 6.有便血、呕血或尿血者 7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血 要考虑的几个问题 二.什么脏器损伤 1.实质性脏器 2.空腔脏器 三.是否有多发性损伤 要考虑的几个问题 四.诊断遇到困难，可采取 1.诊断性腹穿 2.x线 3.B超 4.CT 5.其它（MRI等），腹腔镜 要考虑的几个问题 五.观察：定时作必要的检查 六.积极抢救休克等 七.剖腹探查 处理 不同的脏器损伤，采取不同的处理办法 常见的内脏损伤的特征和处理 一.脾破裂(splenic rupture) 在腹部闭合性损伤中占20%~40% 在开放性腹部损伤中占10% 损伤类型：中央型、被膜下破裂、真性破裂（85%） 脾破裂 分级 Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术见脾裂伤≤5.0cm, 深≤1.0cm Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm,深度＞1.0cm,但脾门未受累，或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或脾部分离解断，或脾叶血管受损 Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损 脾破裂 脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，可发生“脾切除术后凶险感染”（overwhelming post-splenectomy infection.OPSI）而致死。 坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则 处理 1.抢救休克，严密监测生命体征 2.明确诊断（腹部外伤史，左上腹痛，9~11肋骨骨折，移动性浊音，脾浊音界扩大，腹穿抽出不凝血等） 辅助检查 1.实验室：Hb、plt、RBC、 WBC、 BUN CO2 CP,交叉配血，He 2.B超，CT 治疗 1.保守治疗：P、Bp平稳，输血＜3U 2.手术治疗 a.保脾手术（Ⅰ、Ⅱ级损伤）： 脾缝合修补术，粘合术 网篮修补术，脾段切除术 脾移植术（自体血回输） b.脾切除术 小儿术后给长效青霉素至14岁，防止OPSI 二、肝破裂(liver rupture) 在各种腹部损伤中占15~20% 右叶较左叶多 因破裂后有血和胆汁溢入腹腔，腹膜刺激征明显，可出现黑便或呕血，中央型破裂可继发肝脓肿。 1994年美国创伤外科协会分级 Ⅰ级：血肿，位于包膜下，＜10%肝表面积裂伤，被膜撕裂，实质深度＜1cm Ⅱ级：血肿，被膜下，10%~15%肝表面积，实质血肿直径＜10cm。裂伤，实质裂伤深度达1~3cm,长度＜10cm Ⅲ级：血肿，被膜下，＞50%肝表面积或继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂；实质内血肿＞10cm或继续扩大，裂伤深度＞3cm 1994年美国创伤外科协会分级 Ⅳ级：裂伤，实质破裂超过25%~75%肝叶或在单一肝叶内有1~3个Couinaud肝段受累 Ⅴ级：裂伤，实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累，血管，近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级：血管，肝撕脱 如多发脏器损伤，其损伤程度增加Ⅰ级 国内黄志强分级 Ⅰ级：裂伤深度＜3cm Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2~3级分支 Ⅲ级：中央区损伤，伤及肝动脉，门静脉，肝总管或其一级分支合并伤 处理 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流 可暂观察非手术治疗，生命体征经补充血容量后仍不能稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。 手术治疗 1.暂时控制