第3章 急性化脓性腹膜炎.pptVIP

第36章 急性化脓性腹膜炎;腹膜的解剖生理概要 ;平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿。 大网膜是腹膜的一部分。能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复，有腹腔卫士之称。 ;壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配，对痛觉敏感，定位准确，当壁层腹膜受刺激时，可使腹肌反射性收缩，引起反射性腹肌紧张；膈肌中心部分受到刺激，通过膈神经的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。 脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，痛觉定位差，但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛，重刺激时可以引起心率变慢，血压下降和肠麻痹。 ;腹膜的生理功能有 滑润作用：腹膜是双相的半渗透性薄膜，经常渗出少量液体以滑润腹腔 防御作用：腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分，大网膜的防御作用尤为显著，可将感染局限，防止感染扩散。 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。 渗出与修复作用：在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用，但渗出量太大时可引起水与电解质失调。;第一节 急性弥漫性腹膜炎;a.继发性腹膜炎;b.原发性腹膜炎;一、病因及分类;一、病因及分类;二、病理生理变化 ;腹膜炎形成后之转归，依赖两方面： 病人全身的和腹膜局部的防御能力。 污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物刺激病人的防御机制激活炎性介质，使其在血中和腹腔渗液中浓度升高。 腹腔渗液中细胞因子浓度可反映出腹膜炎的严重程度。 腹腔渗液中细胞因子在疾病后期具有损害器官的作用，可导致多器官衰竭和死亡。;一般年青体壮者，抗病能力强，加之致病毒力弱，病变损害轻，治疗适当，则腹膜炎可向好转方向发展，炎症消散，腹膜病变自行修复而痊愈。 如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗。;年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时，则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，此时???膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加，血容量急骤减少,腹腔内可积存数千毫升脓液，肠管浸泡在脓液中，胃肠壁也高度充血水肿，肠管内充满大量液体和气体，肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消失，形成麻痹性肠梗阻。 ;急性化脓性腹膜炎的主要致死原因： 腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克 膨胀的肠管可迫使膈肌升高，从而影响心脏功能；下腔静脉回流受阻，回心血量进一步减少，气体交换也受到一定障碍，加之高烧毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克加深等。 多脏器衰竭（MSOF） ;腹膜炎被控制后，根据病变损伤的范围和程度，常遗留有相应的纤维粘连，但大多数粘连并不产生任何后果，而部分患者可产生粘连性肠梗阻，所以及时的清除病灶和控制感染，手术时彻底清洗腹腔，对预防粘连性肠梗阻的发生有一定意义。 ;三、临床表现 ;（一）腹痛 这是腹膜炎最主要的症状。 疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛,故病人不顾变动体位. 疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。;（二）恶心、呕吐： 此为早期出现的常见症状。 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。 后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色之含胆汁液，甚至为棕褐色粪样肠内容物。 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。 ;（三）体温、脉搏： 其变化与炎症的轻重有关。 突然发病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后逐渐升高。原发病为炎症，体温更加增高。 老年衰弱者，体温不一定随病情加重而升高。 脉搏通常随体温的升高而加快。 如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。;（四）感染中毒症状： 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高烧、大汗、口干、脉快，呼吸浅促等全身中毒表现。 后期由于大量毒素吸收，病人则处于面容憔悴，表情淡漠，眼窝凹陷，皮肤干燥，肢体冰冷，呼吸急促，口唇发绀，舌黄干裂，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降，神志恍惚，出现重度缺水，休克，代谢酸中毒。 若病情继续恶化，终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。;（五）腹部体征： 1.明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。 2.压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。 3.腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。;4.突发而剧烈的刺激，胃酸和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板样腹”。 5.老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。 6.当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时，轻轻叩诊全腹部常