水电解质紊乱处理.ppt

* * * * 患者，女性，22岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。术后2周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。 实验室检查：血K+ 2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl- 103mmol/L。 辅助检查：ECG显示，Ⅱ、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双向，V3 有u波。 立即开始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至 4.6mmol/L，上述表现恢复正常。 高钾血症 定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险 高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物 高钾血症 高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性 当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰 血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失 血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 * 高钾血症治疗 轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L) 减少钾的摄入 停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 加用袢利尿剂增加钾排泄 严重高钾血症（血钾＞6mmol/L） 应考虑采取血液净化治疗 10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注 吸入大剂量β2受体激动剂 碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗 * * * * * 纯水的丢失 例1，一位76岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压142/82mmHg，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为168mmol/L，体重68kg。 其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致，因而决定给予5%葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量34升（0.5*68）。 * 纯水的丢失 根据公式1，增加1升的5%葡萄糖，可以减低血清钠浓度4.8mmol/L([0-168] ÷[34+1])=-4.8，治疗目标是让血清内浓度24小时内下降大约10mmol/L。因此，24小时该病人就需要补充2.1升（10÷4.8），另外平均补充1.5升的24小时内生理需要量，这样总共需要24小时补充2.1+1.5=3.6升，也就是说补液速度为150ml/小时。 另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以及实验室检查指标的改变，开始可以间隔6-小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。 * 低张含钠液体的丢失 一位58岁的女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度158mmol/L，血钾浓度4.0mmol/L，体重63kg，高钠血症是由于低张液体的丢失导致的。 * 低张含钠液体的丢失 因此决定输入0.45%的盐水，12小时内补液目标降低血钠浓度5mmol/L，病人的血流动力学状态是不足的，因此不得不在开始给予0.9%盐水扩充血容量，其总体水分估计为31.5升，（0.5*63）。 估计的0.45%盐水对血清钠浓度的影响是-2.5mmol/升，（[77-158]÷[31.5+1]）=-2.5，由于治疗目标是在12小时内，把血钠浓度降低5mmol/L，需要补液2升（5÷2.5）。 另外还需要补充1升的继续丢失量如胃液及其他液体，这样总液体3升将在12小时内补充，也就是补液速度250ml/小时。 * 低张含钠液体的丢失 治疗12小时以后，病人的血清钠浓度降为155mmol/L，病人尽管还有些发热、嗜睡，但是其血流动力学趋于稳定。 她的体重64kg，估计的总体水容量为32L（0.5*64），医生对血钠的纠正速度比较满意，于是决定进一步给予0.2%浓度的氯化钠，下一步的治疗目标，为24小时降低血钠浓度10mmol/L。补充1升的这种溶液，估计可以降低血清钠浓度3.7mmol/L（[34-155]÷[32+1]=-3.7）。因此血钠浓度下降10mmol/L，就需要补充这种液体2.7升（10÷3.7）。另外还需要补充继续丢失的水分及电解质2升，这样总的液体就是4.7升/24小时，则每小时补液速度200ml。 * * * * * * * * * * * * * * 谢 谢 水电解质紊乱的处理