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支气管诊治新进展 支气管哮喘的发病率在全球有增加的趋势，尽管哮喘是全球肺科医生研究最热门的课题。 我国成人的发病率是1.5%，儿童是2%。我国有1500万哮喘患者，其中按GINA方案治疗的不到3%，有39%的患者全身用激素。对其病因和发病机制至今不甚清楚。现有的治疗方法已有效地控制了大多数病人的症状，但对部分病人疗效欠佳，更谈不上根治。对哮喘的防治任务十分迫切。 一、病因和发展机制进展 （一）Th亚群失衡学说 CD4细胞分为Th1和Th2两种亚型 Th1细胞分泌IL-2和IFN-γ，主要功能是介导细胞免疫反应，消除细胞内细菌和病毒； Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-10，其功能是介导体液免疫反应； 参与哮喘免疫调节的主要细胞Th2细胞。 Th2 细胞分泌细胞因子实现其作用 ： （1）、分泌IL-4，活化B淋巴细胞，进而促进肥大细胞生长； （2）、促进IgE合成IL-5，IL-5活化嗜酸性粒细胞。 总之，哮喘患者存在Th亚群失衡，Th2细胞数目增多或功能亢进，Th1细胞数目减少或功能低下，可能是哮喘发病的重要机制。 （二）嗜酸性粒细胞炎症学说 哮喘的病理改变是慢性、剥脱性、嗜酸性粒细胞性支气管炎。近年来多以研究嗜酸性粒细胞作为阐明哮喘发病机制的突破口。 嗜酸性粒细胞表面有大量低亲和力的IgE受体，通过IgE介导激活而释放各种炎性介质。 嗜酸性粒细胞释放颗粒中主要有4种富含精氨酸的蛋白：主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化物酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN），其中主要碱性蛋白已有参与哮喘发病的直接证据。 总之，嗜酸性粒细胞是引起气道炎症、气道高反应性、迟发相哮喘反应的关键细胞，是哮喘发病中的主要效应细胞。 （三）分子遗传学 哮喘是一种具有明显家族性的多基因遗传倾向的疾病。 哮喘为复杂性状疾病。其特征为： 1、外显不全 2、遗传异质化 3、多基因遗传 4、协同作用 哮喘基因定位的策略和方向 与哮喘有关的候选基因： 如HLA复合物（HLA-DR、HLA-DQ）与染色体6p21.3,高亲和力IgE受体β亚单位(FcεRI-β)与染色体11q13,T细胞受体(TCR)的α/β复合物与染色体14q11.2，细胞因子基因蔟与染色体5q31-32等。 但要阐明基因缺陷或异常与哮喘的关系还有很长的路。 （四）分子生物学 哮喘的发病机制复杂，以往的研究多集中于细胞间的信息传递，现在较多报道细胞内信息传递。 蛋白激酶C（PKC）. PKC与哮喘气道平滑肌张力调控及气道炎症调控有关。 一氧化氮（NO）. NO是反映炎症的标志之一，是一种信号传导物质，对哮喘发病的调控是双向的。 核因子-κβ（NF- κβ ）. NF- κβ是一种与炎症反应密切相关的转录因子，通过增加炎性细胞的炎性蛋白合成在哮喘气道炎症中发挥作用。 二、诊 断 进 展 （一）哮喘气道炎性指标 1、哮喘临床症状加重是气道炎症加剧的标志 （一）哮喘气道炎性指标 1、哮喘临床症状加重是气道炎症加剧的标志 2、气道高反应性与气道严整密切相关，但气道高反应性并非仅由气道炎症引起 （一）哮喘气道炎性指标 3、血、痰、呼出气成分分析 (1) 呼出气一氧化氮（NO）浓度：正常人呼出气NO浓度为14±4ppm，重度哮喘哮喘40 ±5ppm，NO在一定程度上反映了气道炎症； (2) 呼出气凝集液中白三烯B4（LT B4 ）与气道高反应性密切相关； (3) 戊烷是脂类过氧化反应的最终产物。急性哮喘呼出气中戊烷含量较正常增加1倍； （一）哮喘气道炎性指标 3、血、痰、呼出气成分分析 （4）哮喘急性发作时，血清IL-6、IL-8、TNF-α活性明显增高； (5) 体液中MBP、ECP、EPO、EDN测定较嗜酸性粒细胞记数更能反映嗜酸性粒细胞炎症及活化过程。最好的指标是MBP，但检测有困难。目前主要检测血清和痰EPC，其动态变化反映气道炎症程度及治疗效果。 （二）咳嗽与哮喘的关系 1、慢性咳嗽的诊断 慢性咳嗽指咳嗽持续8周以上，干咳无痰，胸片正常，常规治疗效果不佳者。 慢性咳嗽的主要病因排序： 后鼻滴漏综合征（包括鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎） 咳嗽变异性哮喘 胃食道返流 感染后气道刺激综合征 药物性咳嗽 慢性支气管炎 吸烟或环境污染 临床诊断程序： （1）、问病查体，耳鼻喉专科检查，常规胸片，肺功能+组胺激发试验，如能诊断咳嗽变异性哮喘（CVA）或嗜酸