警惕漏诊醛症.pptVIP

警惕漏诊原发性醛固酮增多症 郑州大学第一附属医院 黄振文 原醛症流行病学 原发性醛固酮增多症(原醛症), 以前认为是一 种少见病，教科书患病率在高血压人群中为0.5%~2%. 但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压, 报道其患病率在高血压人群中已占8%~20% 8.5% (17/199例, Gordon,et a1.1994) 9.2% (43/465例, Lim,et al. 2000) 9.5% (29/305例, Fardella, et al. 2000) 18% (63/350例, Loh,et al,2000) 20% (Stowasser M. 2001) 美国Mayo门诊近5年原醛症较前增加10倍 醛固酮过多 心肌纤 维化 原醛症心血管并发症高达14%~35%； 蛋白尿也多于原发性高血压 Nishimura等报道: 心血管并发症: 34% 蛋白尿: 24.1% 肾功能不全: 6.9% 脑卒中: 15.5% 重视原醛症的重要性 大部分原醛症可手术获得治疗 中国1亿多高血压，若1%~10%是原醛症，则应有100~1000万原醛症病人 这样多病人, 如早期诊断和及时正确治疗,将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费 但实际上我们并未见到如此多的病人,其原因何在? 原醛症在中国的患病率究竟是多少, 目前尚不知晓 临床上不少病人长期误诊, 按原发性高血压经多种降压药物效果不好, 而最后确诊为原醛症 原醛症定义 原醛症是一个综合征, 表现为: 高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素 分型: ① 单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA): 肾上腺皮质球状带腺瘤 ② 双侧原发性醛固酮增多症(IHA): 皮质球状带弥漫性或局灶性增生 过去ADA占70%~80%,IHA只占20%~30%, 由于生化检查进步, 现在IHA反而占多数 临床诊断线索 过去除非高血压并低血钾,才会进行原醛方面 的检查。因此, 似乎发病率很低。现在认为高 血压伴下列情况都要进行原醛症检查: 自发性低血钾 一般剂量利尿剂引起中 - 重度低血钾 补钾或用保钾利尿剂, 仍难维持正常血钾 顽固性高血压 家族有原醛症 原醛症的筛选 以前认为原醛症少见, 近年改良筛选方法(ARR) 发现原醛症不少见，约占10%以上。 ARR=血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素(PRA) 血Ald正常值:1~16ng/dl(10~160pmol/l) 血PRA正常值:1~2.5ng/(mL?h) 顽固性高血压病人都应进行ARR检测——流程图 顽固性高血压, 血钾正常或低血钾 诊断: ARR筛选注意事项 ARR测定比较简便, 无需事先给钠负荷, 但要矫正低钾; 停用利尿剂、ACEI、?阻滞剂2周; 停用安替舒通4周 最近有人建议开博通试验: 做完ARR后, 再口服开博通25mg, 急性抑制RAS, 如ARR进一步增加, 更提示有原醛症 诊断: 原醛发生率与高血压病期有关 高血压Ⅰ期 原醛发生率2.0% Ⅱ期 8.0% Ⅲ期 13.2% 难治性高血压 20% (Mossol G.Hypertension,2003,42:161) 我国使用ARR(Ald/PRA比率)的实验室还不多, 漏诊的原醛病人肯定不少 HIRAMATSU等(1981)首次以ARR筛选PA，从348例EH病人中发现9名PA腺瘤病人，敏感性100%，特异性100% YOUNG等(1997): ARR的特异性88% MANTERO等(1999): 评估ARR诊断PA敏感性100%，特异性91% LIM等(2000)评估ARR的诊断敏感性93% 诊断: 结合临床的重要性 腺瘤(ADA)病人与增生(IHA)病人相比: 血压较高 常发作低血钾 血、尿醛固酮较高(血Ald25ng/dl 尿Ald30?g/24h) 年龄较轻(50岁) 但这些条件都非绝对, 长期随访很重要 诊断: 低血钾的可靠性 其实原醛症低血钾并不常见(仅15%), 而且都是较重病人。因