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舟骨骨折 概述 腕舟骨骨折占全身骨折的 2% ,占腕骨骨折的80% 舟骨是连接近排与远排腕骨的杠杆 ,所以骨折后对腕关节的活动与稳定产生相当大的影响 不及时治疗可发生腕关节不稳、 慢性疼痛、 创伤性关节炎、延迟愈合、骨不连或骨坏死 解剖学研究证实约84%的舟骨为中部细小型, 对外部暴力抗折性较小 同时由于舟骨在腕关节中跨越远、 近两排腕骨, 一旦因间接外力造成非生理性的过伸及内收, 舟骨易受到嵌压而发生骨折, 尤以腰部最为多见 舟骨骨折临床分为近段、中段和远段(结节部)骨折，以中段骨折多见。因舟骨营养血管都从结节部或中段进入骨内，舟骨近段在关节内，被关节软骨覆盖，无血管进入，常发生骨缺血坏死 近段骨折：16-18% 远段骨折：6-20% 中段骨折：63-68% 诊断 漏诊率高达16% 病史 体检 X线 CT 体检 腕关节活动受限、疼痛 鼻烟窝肿胀、压痛 腕舟骨移动试验 将患者患侧腕关节被动尺偏,检查者一只手握住患者腕部 ,用拇指压迫舟骨结节 ,另一只手握住患者手掌使腕关节逐渐转向桡侧 ,感觉腕部疼痛剧烈则为阳性 X线 X线 CT 保守治疗 早期急性无移位稳定型腕舟骨骨折应行保守治疗 ,预后极佳 目前大多数学者都赞成使用石膏管型固定 ,而石膏应包在前臂还是肘上争议仍较多 国内很多医院在处理舟骨骨折时多采用肘下管形石膏固定 ,但国外大多医生都主张采用超肘关节石膏固定 1973年 Thomaidis的解剖研究证明 ,腕关节用肘以下石膏固定 ,前臂在旋前、 旋后活动时骨折部位仍有直接的活动 路来金等根据骨折的部位而决定管型石膏的长度 ,结节部骨折石膏固定至肘下部 ,腰部和近端骨折固定至肘上部 ,石膏远端均固定至掌指关节 ,不予以固定拇指 保守治疗 固定体位 对于患腕应固定在掌屈位还是背伸位 ,有很大的争议 采用掌屈位固定的学者认为舟骨骨折多是由于手掌着地腕背伸位造成的 ,固定应逆损伤机制 但多数人主张将患腕固定于背伸拇指对掌位认为这样可以减少桡侧伸腕肌的张力和骨折处的剪力 ,而且该位置接近腕的功能位 ,亦适合于舟骨骨折固定时间较长的特点 ,有利于腕关节功能的恢复 制动后应尽量使骨折线垂直于前臂纵轴 ,以使骨折端得以嵌合 ,避免剪力 ,有利于骨折的愈合 保守治疗 固定时间 临床上多数人选择固定时间为6周 固定时间应结合临床 ,视骨折愈合情况而定 ,结节及远端骨折愈合条件较好 ,固定时间可短些 腰部骨折受剪力较大 ,近端骨折供血较差 ,难于愈合 ,固定时间应长一些 ,一般在 2～4个月 但梁振兴认为总体固定时间应不超过 7～8周 ,因为长期固定容易导致关节粘连强直 ,加重缺血 ,发生骨质疏松 ,不但不利于骨折的愈合 ,甚至还易形成骨坏死 手术治疗 新鲜移位不稳定骨折 骨折移位超过 1mm则被认为是移位不稳定性舟骨骨折 ,因为这种骨折通常伴有韧带和血管的损伤 ,发生并发症的危险性很高 ,多选择手术治疗 Herbert钉内固定、直径3mmAO空心松质骨螺钉治疗在临床较为常用 ，也有人使用筋膜骨瓣或带血管蒂骨瓣治疗该型骨折 腕舟骨位于近排腕骨的桡侧,可分为头、腰、尾 3部分 正常腕关节的活动主要是通过桡腕关节,但也有一部分通过两排腕骨间关节及第1 ,2 掌骨之间 腕舟骨腰部骨折后,两排腕骨间关节的活动就改为通过舟状骨骨折线的活动。这样,舟骨骨折线所受的剪力很大,加之腕舟骨本身血液供应不佳,是造成腕舟骨骨折后延迟愈合或不愈合的原因 由于腕舟骨自身的解剖特点和毗邻关系、 骨折后易误漏诊以及治疗复位固定不当等因素 ,常常发生骨折延迟愈合或骨不连 舟骨缺血坏死发生率与骨折部位和移位的程度有着密切的关系,腰部骨折远端骨块缺血坏死率超过 30% ,而近端骨折缺血坏死率几乎达到 100% 自 1984年国外报道Herbert钉治疗舟骨骨折以来 ,骨折不愈合率明显降低 陈旧性舟骨骨折 一般说来陈旧性骨折能否愈合与愈合快慢取决于三方面因素：1.骨折局部血供2.骨折线接触紧密程度及固定的可靠性3.植骨的质量和数量 目前的治疗方案似有以下几类：1.带血供的骨移植2.血管束植入术3.闭合植骨4.加压螺丝钉内固定5.桡骨茎突楔形截骨术6.经皮自体骨髓移植7.近排腕骨切除术  骨髓血移植 局麻下进行，透视下将1枚硬膜外针自桡腕背侧进入，针尾接5ml注射器，避开桡动脉及其分支和桡神经浅支，边进针边抽吸是否有回血，准确达骨折部位 针尖剥离骨不连部位的瘢痕组织，以利骨髓均匀扩散、渗入，保留穿刺针 用1枚骨穿针接注射器在髂前上棘或髂后上棘穿刺，抽取红骨髓5～10ml，抽取后立即连接骨不连部位的穿刺针，将骨髓缓慢并加压注入骨不连处。注射1次即可 术后腕部