超声在小儿神经阻滞应用.docVIP

超声引导下的小儿周围神经阻滞 贺琳 张学锋 复旦大学附属儿科医院 众所周知，小儿并不简单的只是成人的一个缩影，从新生儿、婴儿、儿童、直至接近成人，每个时期在解剖学和生理学方面小儿都各有其特点。小儿麻醉当然也并不等同于成人麻醉。随着知识和技术的不断更新，周围神经阻滞在儿科的应用越来越广泛。通过周围神经阻滞进行术中和术后镇痛避免了使用大剂量阿片类镇痛药物带来的心血管和呼吸系统抑制的危险，同时间断或持续输注局麻药也可以使术后镇痛维持更长的时间。 超声是一种很理想的床旁技术。尤其在今天，超声技术的发展使越来越多微小结构的成像成为可能。通过实时超声成像来引导周围神经阻滞对于小儿来说可能是一个最理想的选择，此法代表了小儿麻醉学的一种进步和新的发展方向。 超声引导小儿周围神经阻滞所具备的优势 成功地进行周围神经阻滞需要有准确的神经定位并在其周围注入局麻药，传统的阻滞方法通常有异感法和借助神经刺激器。小儿因为年龄的原因无法准确配合地说出异感；而很多时候小儿周围神经阻滞都在全身麻醉的基础下进行，肌松药的使用限制了神经刺激器的应用，因此我们需要一个更安全而有效的阻滞方法。 简而言之，超声引导小儿周围神经阻滞具备了直观、安全、优质这三大特点。 首先表现在操作方面，可以说传统的阻滞方法都是一种盲探技术，而超声引导却是在直视下进行操作。我们不仅可以直接看到神经，直接看到相邻结构如血管、肌肉、骨骼、肌健等以帮助识别神经，还可以直接观察到局麻药的注射及扩散过程。 其次是超声引导增加了周围神经阻滞的安全性。因为操作是在直视下进行，可以避免神经内注药、避免局麻药误人血管或胸膜，从而减少了局麻药毒性相关并发症的发生。同时有很多报道表明：使用这种方法可以减少局麻药的用量。 第三就是阻滞效果，一项前瞻性随机对照研究发现，与使用神经刺激器相比，在超声引导下对儿童患者实施臂丛神经阻滞，可明显地缩短平均起效时间(9 min vs 15 min)，延长感觉阻滞持续时间(384min vs 310 min)，并具有更好的感觉与运动阻滞效果，同时还可以避免外伤患者使用神经刺激器引起的痛性肌肉收缩。Greher等观察了50例超声引导下腰神经阻滞效果，在阻滞完成后，他们通过CT扫描发现，其中有45例病人局麻药准确到达了神经位点；另5例病人，局麻药也被注射在距离靶神经lmm以内，超声引导明显提高了神经阻滞的成功率。 也有一些研究者认为：与成人相比，小儿的解剖结构更加细微，外周神经相对来说比较表浅，将超声用于小儿周围神经阻滞较成人更有价值。 超声下周围神经成像 目前认为，周围神经在两维声像图上纵切时为条索状、多数平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带；横切时为类圆形、多数圆形或卵圆形的小低回声区及包绕其周围的小强回声带。在人体，周围神经常与肌健、韧带、血管等软组织伴行，血管可通过彩超鉴别，而肌健、韧带在两维声像图上易与周围神经混淆。但有学者研究发现：肌健、韧带在声像图上表现为平行排列的多数细强回声带，较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则，且横切时无神经纤维束形成的小圆形低回声区；当肢体运动如屈或伸时，肌健和韧带的位置、粗细会发生变化，而神经的大小、位置则相对固定。 实时超声引导技术 操作者手持探头在常规神经解剖区域进行扫描，寻找到靶神经后进行穿刺并使阻滞针沿超声声束轴线进入组织，当阻滞针邻近神经时注入局麻药并观察其扩散过程。当局麻药完全弥散至神经周围时可获得最佳阻滞效果，即人们所描述的“甜圈征”。若局麻药流入其它部位，可重新轻微调整阻滞针的位置。有研究者通过超声仪观察到，局麻药在腋鞘筋膜室内的扩散可受到间隔结构的限制，因此最好是在每束神经周围分别注入局麻药。当穿刺针在单一位点阻滞无法获得良好效果时可围绕神经进行多位点阻滞。 锁骨下臂丛神经阻滞 臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中一直很常用，腋路法虽然简单易行，但同时有阻滞不全及要求体位的缺点。2003年，Fleischmann等作了对照研究后发现锁骨下径路阻滞范围更广、阻滞效果更好。但同时也有一些麻醉者为了避免刺破胸膜在小儿身上不使用这种技术。 2004年，Marhofer尝试将超声技术用于小儿锁骨下臂丛神经阻滞并与传统法作了对比，结果得出超声引导优于传统法。研究中患儿取仰卧位，探头置于喙突稍内侧。图1是典型的锁骨下臂丛神经的超声成像。A所代表的是锁骨下动脉，呈圆形低回声搏动性改变。动脉右上方的是外侧束，动静脉之间的是内侧束，后束位于动脉下方。表层为低回声的胸大肌和胸小肌。图2是注射局麻药以后的成像，箭头所指的低回声区就是扩散后的局麻药。 图1 图2 腰神经丛阻滞 与臂丛神经呈束状聚集、有