创伤后肘关节功能重建.docVIP

创伤后的肘关节功能重建 北京积水潭医院创伤骨科 蒋协远???? HYPERLINK /content/200600000453/02/index.html?course_id=200600000453paper_id=02 \l # \o 关节面能否解剖复位？截骨后能否愈合？术后能否获得良好功能？是否采用经鹰嘴截骨的后侧入路？是否作尺神经松解移位？ 肱骨远端关节内骨折术前应考虑哪些问题？ HYPERLINK /content/200600000453/02/link1.htm \t _blank 肘关节的解剖及生物力学 ????肘关节创伤后的特点是较其他关节更易出现活动障碍。虽然制动对关节软骨及关节周围软组织的不利影响已得到公认，但僵直的真正原因尚不清楚。肱尺关节的内在对应关系、 HYPERLINK /content/200600000453/02/index.html?course_id=200600000453paper_id=02 \l # \o 囊的近侧端分别附着于肱骨冠突窝、桡窝和鹰嘴窝的上缘及肱骨滑车内侧和小头外侧；囊的远侧端附于尺骨滑车切迹关节面周缘和桡骨环状韧带。肘关节囊前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有韧带加强。囊的后壁最薄弱，故常见桡、尺二骨向后脱位 关节囊与关节内韧带及关节外肌肉的紧密关系、一个关节囊包含三个关节等，都可能成为创伤后功能丧失的原因。肘僵直影响上肢的正常功能，恢复肘关节活动是恢复其他功能的基础。 ? HYPERLINK /content/200600000453/02/link2.htm \t _blank 肘僵直的分类 ????综合评估 　　我们对肘关节功能障碍的评估应该从多方面考虑，这有助于对治疗效果的判断。????病因、病理条件、活动受限对功能的影响都要考虑。治疗目的主要为改善功能而不仅是单纯增大活动范围及解除挛缩。评估原始损伤时需考虑损伤机制、骨及软组织损伤、一期治疗方法。选择治疗方案还应考虑感染及神经功能，特别是尺神经损伤。伤后、初次治疗后及最后评估时都需拍X线片并仔细观察肘关节及相邻的骨结构形态。CT三维成像有助于判别关节内损伤。体检还要包括同侧上肢的各主要关节。????当合并头部及脊髓损伤，特别是肘部出现异位骨化时，应全面检查认知能力及生理功能。Garland等人的分类标准非常有用，有助于判断异位骨化切除后及关节囊松解后的功能恢复。分度判断标准Ⅰ度轻微认知障碍及功能障碍Ⅱ度轻微认知障碍及中度功能障碍Ⅲ度轻微认识障碍及重度功能障碍Ⅳ度中或重度认知障碍及轻中度功能障碍Ⅴ度中重度认知障碍及重度功能障碍????术前准备???? 手术的适应证及时机的把握与治疗效果密切相关。对此，你是否已掌握？????肘关节功能受限行手术治疗理想适应证最好是关节外损伤、屈伸终点固定、肌肉牵引和静力夹板治疗无效、异位骨化在X线片上显示有皮质骨边缘及骨小梁出现等成熟征象。应向患者交待手术危险性及术后恢复时间和程度。术前必须明确功能受损程度、手术创伤及大于45度的屈曲挛缩会影响手的位置。禁忌证包括：患者不配合、痉挛性或认知障碍性中枢神经系统损害、软组织缺损及慢性感染。????手术时机取决于诸多因素，包括病理过程、康复及夹板治疗后的反应、经济社会背景及功能需求。多数患者应在伤后半年至1年内手术。创伤后肱尺关节不稳定、畸形、进行性尺神经炎需早期治疗。异位骨化在X线片上显示有皮质边缘及骨小梁出现后可行手术切除，合并头部损伤致严重神经功能或认各功能障碍者除外。严格掌握手术适应证和禁忌证是关键！????手术治疗???? 创伤后肘关节功能受限通常需要手术治疗，我们应该根据病人的具体情况，选择最适合的治疗方式。因此把握手术适应证和禁忌证则是关键。????一、手术入路????最常用者为前侧，外侧和内侧。对关节内畸形，可采取经鹰嘴截骨的后侧入路。 HYPERLINK /content/200600000453/02/index.html?course_id=200600000453paper_id=02 \l # \o 切口起自肘屈侧皮肤横纹的肱二头肌腱外侧，向下直至桡骨茎突，作一直切口，沿肱桡肌和桡侧腕屈肌间深入，找出旋后肌、旋前圆肌和指浅屈肌。骨间后神经穿旋后肌达前臂背侧骨筋膜鞘，它是这一入路最易受损伤的重要结构。 Henry前入路有利于显露前关节囊，Glynn和Niebauer（1976）采用此入路行前关节囊完整切除、横行切断肱肌并延长肱二头肌。前入路易损伤神经血管且不能显露肘后结构，可选择 HYPERLINK /content/200600000453/02/index.html?course_id=200600000453paper_id=02 \l # \o 切口自肱骨外侧髁上嵴开始，约在关节上5～