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LC手术前应用超声探测的作用及体会 腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecytectory，LC）具有痛苦少、术后恢复快、并发症少等优点，深受医师及患者的欢迎，但对于许多反复右上腹隐痛患者，能否行LC尚存争议，本文通过收集整理30例LC手术相对禁忌症状病例报告，试在探讨利用超声显像界定选择手术方式的标准，以求放宽手术适应症。 1资料与方法 30例患者均系我院住院手术资料，其中男性12例，女性18例，年龄21-78岁，平均49岁，全部病例术前超声诊断：胆囊结石18例，胆囊结石合并胆囊息肉5例，胆囊息肉7例，其中8例经静脉胆道造影胆囊均不显影，既往合并有早期肝硬化腹水3例，慢性活动性肝炎2例。 超声诊断仪为东芝-240A实时超声扫描仪。探头频率3.5MHZ。 术前空腹8小时以上，取仰卧位，常规探查胆囊，观察并记录胆囊的形态、大小，胆囊壁的厚度，Calot三角，胆囊内结石或息肉的数目、大小、形态、肝外胆管的宽度。 2结果 全组均经LC手术证实诊断，其中胆囊萎缩至3cm左右者2例，合并有胆囊周围严重瘢化粘连，轻度粘连13例，中度粘连2例，无粘连8例，胆囊肿大长径大于10cm者4例，合并有胆周积液5例，除2例中转剖腹手术外，全组均无胆管损伤，胆瘘及死亡，LC成功率98.1%。 不同病变间手术效果的对比，见表1。 表1不同病变手术效果对比 3讨论 3.1影响LC手术效果的因素剖析由表1显示胆囊缩小或增大，适量腹水，对手术效果的影响并不重要，Calot三角解剖是否清晰、胆囊周围组织是否粘连、胆总管内有无结石是超声探测决定手术与否的重点。 本组Calot三角内回声清晰11例，术中探查胆囊与周围组织均无粘连。肝胆界面回声增强不均匀12例，术中可见有轻到中度纤维化粘连或多重脂肪堆积。2例中转手术病例，Calot三角显示回声杂乱而且呈不规则条索状强回声光带，术中明显见到三角区致密粘连，牵拉胆囊，无分离解剖间隙。 此外，肝门部汇管区组织充血水肿以及肝叶肿大、下移均可使术中剪夹困难造成手术延时，胆囊管充血水肿，本组1例胆囊管远端结石，胆囊肿大，胆囊管与胆总管分界不清，胆总管易误认为胆囊管而夹毕切断。肝叶肿大或下垂遮盖手术显示，使手术显露困难。 3.2超声界定LC手术适应症的体会通过以下分析认为术前超声显示，胆囊周围粘连，胆囊缩小变形或不显影，Calot氏三角回声杂乱，不规则，条索状强光带者为手术禁忌症，术中易发生胆管损伤，腹腔出血。胆囊肿大，轻中度缩小及适量腹水，肝叶肿大，使手术具有一定难度。本组2例胆囊萎缩，Calot三角中变纤维化粘连，手术分离困难，手术延时，术后胆周积液，1-2周后经抗生素治疗可吸收，无严重并发症。 由此可见对胆道疾病是否手术，选择何种手术方式，超声检测均可为手术难度及病例选择提供可靠依据，并有助于减少中转手术率及并发症发生率。 3.3超声检测LC术前的重点因为超声图像能清晰地显示胆囊周围结构及胆囊内层次关系，对于胆囊内非良性占位病变，还应注意其有无侵犯胆囊壁浆膜层及肝门周围淋巴结。对疑有胆总管结石或胆总管全程扩张者，术前或术中逆行胰胆管造影以确定是否有梗阻存在。此外对胆囊异位，肝叶移位，术前超声也应详细重点描述。 总之，LC术前应用超声检测至关重要，通过超声显像观察记录胆囊大小、形态及Calot三角等各种指标可为临床医师手术方式提供重要依据。 财务出纳工作手册 [财务出纳工作手册]财务出纳工作手册一、日常工作： 1、严格执行现金管理和结算制度，定期向会计核对现金与帐目，发现金额不符，做到及时汇报，及时处理，财务出纳工作手册。 2、及时收回公司各项收入，开出收据，及时收回现金存入银行。 3、根据会计提供的依据，与银行相关部门联系，井然有序地完成了职工工资和其它应发放的经费发放工作。 4、坚持财务手续，严格审核(凭证上必须有经手人及相关领导的签字才能给予支付)，对不符手续的凭证不付款。 二、其他工作 1、 迎接公司上市财务审计，准备所需财务相关材料为迎接审计部门对我公司帐务情况的检查工作，做好前期自查自纠工作，对检查中可能出现的问题做好统计，并提交领导审阅。在工作中，我忠于职守，尽力而为，领导和同事们也给了我很大的帮助和鼓励。 2.完成领导交付的其他工作。 三. 回顾检查自身存在的问题，我认为： 一、学习不够。当前，以信息技术为基础的会计软件的应用及理论基储专业知识、工作方法等不能完全适应新的工作。 二、对针对以上问题，今后的努力方向是： 加强理论学习，进一步提高工作效率。对业务的熟悉，必须通过相关专业知识的学习，虚心请教领导和同事增强分析问题、解决问题的能力，努力学习，争取在明年取得会计从业资格证书。 综上所述。在过去的几个月中，付出过努力，也得到过回报。人到中年，用严肃认真的态