门特就医凭证样式.doc

附件1 门特就医凭证样式 一、“原市本级”门特就医凭证 （一）门诊特定项目申请单（A4纸） 广州市城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员 门诊特定项目申请单 申请审批号： 病人姓名 性别 出生日期 医保卡号 人员类别 个人电脑号 所属单位 申请人电话 申请医院 申请科室 科室电话 申请项目 疾病名称 病 情摘 要及诊断 诊治方案 及 项目构成 注：项目构成必须符合医疗保险有关规定，医院不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入计算 申请医师 主任医生 医务科意见 医保中心审 批意 见 经办人： 经办时间： 年 月 日 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 备注 说明：进行门诊特定项目治疗时，请出示此申请表与医保卡 （二）腹透、血透就医凭证（封面，底色深咖啡色） （三）肝、肾移植术后抗排异就医凭证（封面，底色深蓝色） 二、从化市门特就医凭证（封面，底色白色） 从化市城镇职工基本 医疗保险门诊特定项目 诊 疗 证 NO： 从化市医疗保险服务管理中心制 三、花都区门特就医凭证（正面，底色淡绿色） 四、番禺区门特就医凭证（第一页正面，底色蓝色） 五、增城市门特就医凭证 门诊特定项目申请单（A4纸） 增城市城镇职工基本医疗保险参保人员 门诊特定项目申请单 NO 0000001 姓名 性别 年龄 医疗保险卡号 参加医疗保险时间 所属单位 申请人联系电话 就诊定点医院及科室 科室联系电话 病 情 摘 要 及诊断 医师签名： 年 月 日 申请项目 在项目中打“√”： ⑴恶性肿瘤化疗 ⑵恶性肿瘤放疗 ⑶肾衰竭透析治疗 ⑷肾移植术后抗排异治疗 ⑸家庭病床 ⑹β地中海贫血治疗 诊疗构成 及 费用预算 合计费用： 医务科 （盖章） 主任（副主任）医师签名： 年 月 日 注： 项目构成必须符合医疗保险有关规定，医院不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。 医保中心审 批 意 见 有效期为审批之日起至 （盖章） 年 月 日 备注 说明：申请时请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。 附件2 门慢就医凭证样式 一、原市本级门慢就医凭证 广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书（A4纸）： 广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书 编号： 病人姓名 性别 出生日期 医保卡号 个人电脑号 所属单位 申请人电话 申请医院 申请科室 科室电话 指定病种 病 情摘 要及诊断 申请医师 主任医生 参保人签名确认 医务科或医保办（盖章） 医保中心确认意见 有效起始日期为： 年 月 打印日期： 年 月 日 本证明书一式二份，一份交参保人。一份医院报送市医疗保险经办机构。 二、从化市门慢就医凭证（正面，底色红色） 从化市城镇职工基本医疗 保险限额门诊项目 （或从化市城镇职工基本医疗 保险门诊慢性病特定项目） 诊 疗 证 编号： 从化市医疗保险服务管理中心制 三、花都区门慢就医凭证（正面，底色淡黄色） 四、番禺区门慢就医凭证（第一页正面，底色黄色） 五、增城市门慢就医凭证 增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书（A4纸） 增城市医疗保险指定慢性病诊断证明书 编号： 病人姓名 　 性别 个人电脑号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 副主任医师 或科室主任 参保人签名 确认 　 医务科或医保办（盖章） 日期: 医保中心 确认意见 有效起始日期为： 经办人：　　　　　　　　经办日期： — 2 — — 1 — 广州市花都区城镇职工基本医疗保险 门诊特定项目诊疗证 姓名 性别