儿科学-儿科病史及体格检查.pptVIP

儿科病史及体格检查 重庆医科大学儿科学院 内科教研室 认识病史采集、记录及体格检查的重要性 -临床医师的基本技能 -完整、准确的病史、体检资料，是作出初步诊断及治疗的重要依据 -先进的现代医学技术无法替代的 儿科病史采集及体格检查与成人有所不同 病史采集及病史记录 病史采集 -准确（对象：多数为家长或监护人） -人文关怀（取得患儿和家属的信任） -不可先入为主 -客观 -使用通俗易懂的语言，少用专业术语 -不能盲从，不能暗示及诱导 -必要时需反复询问及补充 病史采集及病史记录 病史记录 -蓝黑墨水钢笔书写，不能随意涂改 正确的改动方式：发热咳嗽3天 不能用涂改液、全涂黑、画“×”的方式 -使用医学术语、法定计量单位 -按规定格式要求书写 -及时、准确反映病情及诊治过程 入院病历 姓名： 供史者姓名及关系： 性别： 联系人姓名及关系： 年龄： 入院时间： 籍贯： 采集病史时间： 出生地： 完成病史时间： 联系地址： 主诉： 现病史： 母孕史： 个人史： 既往史： 家庭及生活环境史： 体格检查 辅助检查 摘要及讨论 诊疗计划：1、2、3... 入院诊断：1、2、3... 医生签名： 入院病历格式及要求 一般信息 -年龄 -新生