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病例分析 武义县第一人民医院内三科 周银平 病例特点 一般资料 性别：男性 年龄：66岁 职业：林场退休员 入院时间：2013.7.05 主诉： 反复活动时胸痛9月余，加重1天。 病例特点 现病史： 患者于9月余前始无明显诱因反复出现活动时胸痛，疼痛位于胸骨中下段，呈刺痛，较剧，有时难以忍受，多于快走及日常轻体力劳动时出现，休息可缓解，每次持续约10-20分钟，伴胸闷，曾于武义县中医院查心电图提示“ST-T改变，左室高电压”，予“拜阿司匹林片、通心络胶囊、复方丹参滴丸”治疗，上述症状仍有发作，性质同前。 1天前行走时胸痛再发，位于胸骨中下段，呈刺痛，较剧，伴胸闷，疼痛无他处放散，持续约1小时左右缓解。 病例特点 既往史： 发现血压升高5年，最高180/？mmHg，4月前开始服用“压氏达片5mg qd”，血压控制在140-150/？mmHg。 9月余前始时有嗳气，无反酸、腹痛，无腹胀、黑便、便血，未治疗。 否认“糖尿病、脑梗塞”病史，否认吸烟史。 病例特点 体格检查： T 36.6℃，R20次/分， P78次/分，BP111/59mmHg 神志清，精神可，呼吸平，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 病例特点 入院前辅助检查： 心电图（2012.11.28武义县中医院）：窦性心律，ST-T改变，左室高电压。 电子胃镜（2013.5.21武义县中医院）：慢性浅表性胃炎。 入院随机血糖：8.6mmol/L。 初步诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 2、高血压病3级（很高危组） 3、慢性胃炎 治疗方案 静脉药物 改善循环 苦碟子针40mg qd 改善心肌供血 前列地尔针10ug qd 补钾补镁 门冬氨酸钾镁针 皮下注射 抗凝 达肝素钠针5000单位q12h 口服药物 抗血小板聚集 拜阿司匹林片0.1 qd 波立维片75mg qd 调制稳定斑块 立普妥片20mg qn 扩冠 欣康缓释片40mg qd 抑酸护胃 泮托拉唑胶囊40mg qd 降压 压氏达片5mg qd 辅助检查 胸片 正常 心电图 正常 动态心电图 ST-T改变，偶发房性早搏 腹部B超 非均匀性脂肪肝，左肾多发结石 颈动脉B超 双侧颈动脉硬化伴双侧斑块形成 心脏彩超 二尖瓣微量反流，左室舒张功能下降 辅助检查 正常项目 血常规、尿常规、粪便常规隐血、尿微量白蛋白、甲状腺功能、BNP、血凝、空腹血糖正常。 心肌酶谱 CK 318U/L，CK-MB 19U/L，肌钙蛋白I 5.335ng/ml，肌红蛋白132.68ug/L。 血脂 TG2.55mmol/L，TC4.7mmol/L， LDL-C 2.91mmol/L 糖化血红蛋白 6.7%。 辅助检查 辅助检查 辅助检查 下一步诊治方案 行冠状动脉 造影检查： 下一步诊治方案 下一步诊治方案 下一步诊治方案 下一步诊治方案 下一步诊治方案 下一步诊治方案 下一步诊治方案 请邵逸夫医院心血管内科傅国胜医师会诊，考虑行PCI术意义不大，与患者及家属商议后决定药物治疗。 出院，出院时快走及日常轻体力劳动时出现胸痛、胸闷，休息10-20分钟缓解。 下一步诊治方案 出院带药： 拜阿司匹林片0.1 qd 波立维片75mg qd 立普妥片20mg qn 欣康缓释片40mg qd 压氏达片5mg qd 泮托拉唑胶囊40mg qd 出院后随访 出院后1月门诊复诊时，快走及日常轻体力劳动时出现胸痛、胸闷，休息10-20分钟缓解。加用麝香保心丸2粒tid 出院后2月门诊复诊时，日常轻体力活动能耐受，快走较长距离及体力劳动时出现胸痛、胸闷，休息10-20分钟缓解。继续同前药物治疗方案。 三支血管弥漫性狭窄，右冠最狭窄处30-40%，左主干远端见50-60%狭窄，前降支中断最狭窄75%，远端最狭窄处90%，回旋支中远段次全闭塞，钝缘支开口次全闭塞。 * 三支血管弥漫性狭窄，右冠最狭窄处30-40%，左主干远端见50-60%狭窄，前降支中断最狭窄75%，远端最狭窄处90%，回旋支中远段次全闭塞，钝缘支开口次全闭塞。 *