主动脉内球囊反搏在重症非体外循环冠脉搭桥术中应用.docVIP

主动脉内球囊反搏在重症非体外循环冠脉搭桥术中的应用 作者：马骏 张振宇 孟梦 刘国力 吴伟 崔启春 【摘要】 目的 总结主动脉内球囊反搏（IABP）在重症非体外循环冠状动脉搭桥术中应用的临床经验，探讨此类手术应用IABP的时机选择和效果。方法 总结了2008年3月至2011年3月37例重症冠心病患者在IABP支持下，实施非体外循环冠状动脉搭桥术的情况。结果 1例术后4天撤除IABP，后并发出现上消化道大出血，严重心律失常于术后5天死亡；1例术后5天撤除IABP，因并发急性下肢动脉血栓，取栓后继发再灌注损伤，急性肺损伤致呼吸循环衰竭于术后7天死亡；其余35例均在术后2-5天撤除IABP，恢复良好，痊愈出院。结论 重症非体外循环冠状动脉搭桥术风险较大，特别是严重的心脏扩大，低心功能患者导致手术效果更加不确定，在术前、术中应用IABP可以有效地改善心功能，提高手术成功率。 【关键词】主动脉内球囊反搏 重症冠心病 非体外循环 冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥术是目前治疗冠心病确切的有效手段，但对心脏扩大，低心功能等重症患者施行手术的风险也很大。自2008年3月至2011年3月，我们在主动脉内球囊反搏（IABP）的支持下，对37例高危冠心病患者施行了非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB），效果良好，现报告如下。 1 资料与方法 1.1临床资料：本组37例，男29例，女8例。年龄62～78岁，平均年龄71.2±5.7岁。21例于术前置入IABP， 9例在手术中置入IABP，7例在手术后置入IABP。全组病例均为冠状动脉3支病变，左主干病变14例，陈旧性心肌梗死31例, 术前心功能(NYHA)Ⅱ级11例, Ⅲ级23例, Ⅳ级3例，合并高血压15例，合并糖尿病22例，上消出血1例，慢阻肺6例，双束支阻滞2例，支气管哮喘2例，房颤2例，起搏器植入术后1例。左心室射血分数（LVEF）为33～46%，平均35.6±11.5%；左室舒张末径（dLVD）为5.7～6.8cm，平均（6.36±2.10）cm。 1.2方法：全组患者均采用经股动脉穿刺法(Seldinger 法) 置入IABP，应用8F40ml ARROW气囊导管,KAAT Ⅱ型机器,采用心电或动脉压触发模式。根据床旁正位X线胸片确定导管位置, IABP辅助期间应用肝素抗凝,每4小时监测激活全血凝固时间(ACT)，控制ACT在160～200s。撤除时，减辅助次数至1∶4，观察30min，如循环状况稳定则撤除IABP,股动脉穿刺点局部压迫20min，然后加压包扎12h。 1.3监测指标　全组患者连续循环监护，持续桡动脉有创血压监测。观察并记录放置IABP前、放置IABP 24h 后以及撤除IABP时患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、尿量(UV)、多巴胺(Dop)及肾上腺素(Epi) 用量。 1.4统计学分析　采用SPSS 12. 0 统计学软件进行数据处理，计量资料以x ±s 表示,采用t 检验, Plt; 0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 放置IABP后患者循环状况均不同程度好转，动脉压上升，中心静脉压(CVP) 降低，尿量（UV）增多，患者血流动力学及生命体征逐渐平稳，血管活性药物用量减少或停止，一般多巴胺用量在3ug/kg/min以下，将IABP的辅助比例从1：1减少到1：2，最终到1：4，各方面情况稳定后，撤除IABP，平均辅助时间(62±22) h。37例IABP患者，1例术后4天撤除IABP，后并发出现上消化道大出血，严重心律失常于术后5天死亡；1例术后5天撤除IABP，因并发急性下肢动脉血栓，取栓后继发再灌注损伤，急性肺损伤致呼吸循环衰竭于术后7天死亡；其余35例均在术后2-5天撤除IABP，恢复良好痊愈出院。 表：IABP 使用过程中和撤除时血流动力学变化及血管活性药用量比较.x ±s 注：与IABP 前相比较，＊Plt;0.05 , # Plt;0.01 3 讨论 重症冠心病左心功能不良是影响OPCAB术预后的重要原因之一[3],特别是心脏功能低下的多支冠脉搭桥，术中或术后可因心肌急性缺血而发生血流动力学恶化，对于此类患者往往需要应用正性肌力药物，但过高剂量的药物会增加心肌氧耗、外周血管收缩以及组织器官灌注不良，并最终导致心脏功能衰竭。我们发现在重症非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)中，早期、积极、甚至预防性应用IABP，可以有效的改善心肌灌注，改善心功能，提高手术成功率［2，3，4］。IABP在心脏舒张期球囊充气时,可迫使主动脉内的血流向上下两个方向运动。往上方逆向流动的血流可增加舒张期主动脉根部灌注压70%，从而增加了冠脉内的血流，使心肌灌注明显增加。在心脏收缩期开始前球囊放气可减少后负荷14%～19%