检验分析前质量控制存在问题与对策.docVIP

检验分析前质量控制存在的问题与对策??????????????解放军总医院临床检验科??????????丛玉隆????????????基础医学与临床医学的飞速发展和高新技术的应用,使检验医学发展越来越迅速,知识交叉的范围也越来越广,检验与临床的联系越来越密切,因此,其已成为诊疗工作中重要的组成部分。在检验的质量控制中,检验前质量控制是其中的重要环节,但常易被人们所忽视。本文拟从这一角度进行分析。????????加强沟通??合理选择??????????临床医师合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一种疾病的不同阶段亦有不同的病理生理表现。所谓特异性诊断实验就是检测由不同病因引起,或在不同病理过程中出现的标志物的实验方法。因此,临床医师需对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理和药理等因素有较深入的了解。这是检验师需要与临床医师沟通的首要问题。例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验,但实际上这三项实验在不同病程中所得结果是不同的。肌红蛋白多在发病后6~12??h呈阳性,而肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶分别在发病后12~32??h和20~70??h阳性率最高。同样,“三P”试验在弥漫性血管内凝血(DIC)早期为阳性,而晚期为阴性。如果临床医师在不了解实验窗口期的情况下选择实验,不但给患者造成不必要的负担,还会做出错误判断。??????????与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值、临界值和危及生命值,及如何准确判断分析化验结果。目前国内多数实验室开展了许多新项目,但无自己实验室的参考值。大部分为临床提供的参考值是试剂生产厂家制定的,再溯源这些值是来自国外白种人或黑种人的,而非中国人的。众所周知,参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准,不同检测系统,不同人种,甚至不同地域的参考值都是不同的。另外,多种血液学和生化指标都有性别差异。例如男性的肌肉组织比例较高,所以与肌肉组织有关的指标都比女性高;而女性比男性高的常见指标有:高密度脂蛋白-胆固醇、铜和网织红细胞等。??????????围产期的孕妇许多指标会发生生理性的变化。正常女性纤维蛋白原含量不超过0.4??g/L,而产前孕妇达到0.8??g/L仍属正常之列。因此实验室参考值的建立及合理应用也是与临床医师交流的主要内容。??????????与临床医师沟通的第三个问题是需要医师认真、完整地填写检验申请单,特别是患者存在有可能干扰检查结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史,以及留取标本和送检标本的时间等。????????患者准备??至关重要??????????所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。采集检验标本之前,患者的生活起居、饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施等对标本的质量均至关重要。??????????例如,一顿标准餐后,甘油三酯可升高50%,天门冬氨酸氨基转移酶可升高20%,胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇可升高5%左右。??????????运动使人体处于与静止时不同的状态。举一个极端的例子,比较马拉松运动员跑完马拉松全程45分钟后的血样与比赛前一天的血样相比会发现,钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上,ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。因此,为了避免检验结果出现误差,应将避免剧烈活动、禁食12??h后采血作为常规采血标准。??????????刺激物和成瘾性药物可通过各种复杂机制对人体产生多种影响,因此,医师应嘱咐病人采血前4??h内勿喝茶或咖啡,勿吸烟、饮酒。还应尽量了解病人对刺激物(烟、酒、茶或咖啡)和成瘾性药物的接触史,供评价检验结果时参考。????????采集过程是保证标本质量的关键环节??????????标本采集过程是保证标本质量的关键环节,对标本质量的影响因素包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本的容器、标本量及抗凝剂或防腐剂的应用等。采集标本的时间与检验结果的阳性率密切相关。许多激素在全天24h内的分泌量是不同的。促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌峰值期在6~10时,低值期在0~4时,波动幅度为150%~200%。促甲状腺激素(TSH)则变化较小,峰值期在2~20时,低值期在7~13时,波动幅度仅为5%~15%。由于血药浓度依一定曲线规律衰减,采血进行药物监测时,应遵循以下两条原则:①要了解药物的长期效应,在药物的稳定期采血(通常在药物的第5个半衰期左右);②要了解药物的峰值效应,通常在药物输液结束后1~2时后采血(地高辛和毛地黄毒苷要6~8时后)。??????????用于血培养的标本应在估计寒战或体温高峰到来之前采集,因为细菌进入血流与