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高 血 压 急 症 心内科 郑重 高 血 压 急 症 定 义 高血压急症（hypertensive emergencies, HE）是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。 包括了舒张压（DBP）达到或超过120~130mmHg以上，且出现下列任一并发症者：高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、儿茶酚胺危象、子痫等。 仅有血压显著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能损害，则称为高血压次急症（hypertensive urgencies,HU）。 HE的临床表现可以因临床类型不同而异，但共同的临床特征是血压急剧升高，患者收缩压（SBP）≥210～240mmHg，DBP≥120～130mmHg，同时，出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等。 根据靶器官急性损害的不同，还有其相应的临床表现 心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。 中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调，眼球震颤，恶心、呕吐，腹痛，尿频，视力障碍，抽搐，意识模糊，嗜睡或昏迷等。自主神经功能失调症状：如异常兴奋，发热，出汗，口干，皮肤潮红（或面色苍白），手足震颤等；中风者可有神经系统定位体征。 肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。 眼底：出现三度以上眼底改变（渗出、出血、视乳头水肿） 高血压患者血压急速升高的几个术语 以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有 高血压急症、高血压危象、高血压脑病、重症高血压、急进型高血压、恶性高血压等 广义的高血压危象包括HE和HU，狭义的高血压危象等同于HE 。 重症高血压的主要特征是DBP＞120mmHg或SBP＞180mmHg。 急进型或恶性高血压的特征是血压升高伴有脑病或者肾病，二者主要区别是急进型高血压视网膜病变为Ⅲ级（视网膜动脉硬化伴出血），而恶性高血压视网膜病变为Ⅳ级（视网膜动脉硬化、出血、渗出合并视乳头水肿） 从临床角度看，恶性高血压可看作是急进型高血压的晚期阶段，二者均可出现血压显著升高，体重下降、头痛、视网膜病变和肾功能损害等 高血压急症的诊断注意事项 HE和 HU 均可合并慢性靶器官损害，但区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害 高血压水平绝对值不构成区别两者的标准，因为血压水平的高低与是否伴有急性靶器官损害的程度并非成正比 例如，孕妇的血压在210/120mmHg可能并发子痫，而慢性高血压患者血压高达220/140mmHg可能无明显症状，前者隶属于HE，而后者则被视为HU 有些HE患者 过去已经有高血压（原发性或继发性），而有些患者可能首次就诊才发现高血压 临床上，接诊重症高血压患者后，病史询问和体格检查应简单而又有重点，目的是尽快鉴别HE和HU 应询问高血压病史，用药情况，有无其他心脑血管疾病和肾脏疾病史等 除测量血压外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压 高血压急症的治疗原则 一般原则 HE应住院治疗，重症患者收入ICU病房。 酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。 在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同，应用短效静脉降压药物。 降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。 勤测血压（每隔15～30min），如仍然高于180/120mmHg，应同时口服降压药物 降压目标 降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。 正常情况下，血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）。 例如：平均动脉压（MAP，舒张压+1/3脉压）低于60mmHg或高达120mmHg，脑血流量可被调节在正常范围内。 在慢性高血压病人，自动调节的下限可上升至MAP100～120mmHg,高限可达150～160mmHg。这个范围称为自动调节阈。 一旦血压升高突破自动调节阈高限则会导致脑血流过度灌注（hyperperfusion），出现脑水肿； 若血压下降到自动调节阈下限以下，就会出现灌注不足（hypoperfusion）。 老年病人和伴有脑血管疾病的患者，与慢性高血压类似，其自动调节功能也受到损害。自动调节阈的平均下限大约比休息时MAP低20%～25%。因此，初始阶段（数分钟至2h内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水