关于浙江公路水运工程试验检测机构-宁波交通工程质量安全监督站.DOCVIP

附件一：公路水运工程试验检测机构等级评定申 请 书申请机构名称： （章）申请等级/换证： 申请日期： 年 月 日浙江省交通厅工程质量监督站制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本《申请书》所选“□”内打“√”。五、检测机构主要负责人简历栏：分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本《申请书》适用等级评定、换证的申请。一、试验检测机构综合情况机构名称机构性质□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他联系地址邮编联系电话传真E-mail所属法人机构名称及法人代表所属法人机构性质□社团法人 □事业法人 □企业法人 □其他联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m3）行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限检测人员证书编号申请类型□评定 □换证 等级类型公路工程综合□甲级 □乙级 □丙级专项 □桥梁隧道工程 □交通工程水运工程材料□甲级 □乙级 □丙级结构□甲级 □乙级认证/认可情况（认证/认可部门/时间/证号）二、申请试验检测业务范围表 第 页 共 页序号试验检测项目采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：填写时应按附件1公路水运工程试验检测机构等级标准的主要试验检测项目及参数顺序填写，如有超等级范围的应单独列表，连续编页。三、组织机构框图注：1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。四、试验室平面布置图注：试验室平面布置图应与实际试验用房相符，图中须标明尺寸，并计算面积。五、试验检测机构主要负责人(行政、技术、质量)简历姓名性别出生日期照 片学历职称从事试验检测工作年限毕业院校、专业、时间职务业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩 本人签名：注：主要负责人指机构负责人、技术负责人、质量负责人。六、在岗人员一览表序号姓名性别出生年月岗位职务、任职部门学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限七、试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注 PAGE 14八、核查意见主管单位意见：（公章）年 月 日所在地省级质监机构核查意见：（公章）年 月 日评定结果：（公章）年 月 日备注：附件二：公路水运工程试验检测机构能力等级现 场 评 审 报 告机构名称： 报告编号： 评审组长： 评审时间： 浙江省交通厅工程质量监督站制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，专家评审组对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、本《现场评审报告》适用等级评定和换证。一、公路水运工程试验检测机构现场考核评审意见检测机构名称现场评审意见一、评审发现的问题及需改进之处二、结论及建议评审组长评审日期评审组成员对整改情况的确认意见 组长： 年 月 日二、公路水运工程试验检测机构现场评分表类别考 核 项 目规定分评 分 标 准评 分人员5分相关专业高