消化系统药物的合理应用.docVIP

消化系统药物的合理应用―――药物间相互作用、机制、后果以及如何预防 北京军区总医院消化中心 　 韩　英 　　 安全用药的一个根本因素是密切关注患者正在应用的药物与新开处方药物之间是否有潜在的相互作用。 　　 　世界卫生组织曾统计过，各国住院病人发生药物不良反应的比例在 10%至20%，其中5%的患者因为严重的药物不良反应而死亡。我国每年约有250万人是因药物不良反应而住院。 　　调查发现：药物不良反应的发生最主要与两方面因素有关，一是药品质量有问题，如制作工艺粗糙，有效成分含量不足，副作用大，假冒伪劣产品。二是医生用药不合理，没有把握好禁忌症和适应症，没有避免药物之间的交叉反应等待。 　　虽然近年来我国生物制药行业有了长足的进步，但国家关键技术研究报告指出，我国生物产业发展与世界先进水平相比，无论是在产业规模还是在自主创新能力方面均存在着很大差距。据专家估计，我国生物产业在技术研发阶段与国际差距大约 5年左右，而产业化阶段差距为15-20年左右。 　　作为医生，我们最不愿意看到诊治的患者发生药物不良反应，所以在药品的选择上注重品牌、提高合理用药的专业水平就显得尤为重要…… 一、概述 　　每年，用于治疗疾患的药物不断问世，消化系统亦不例外。治疗肝病、炎症性肠病、胃肠运动功能障碍等的新药不胜枚举。许多消化系统疾患的治疗往往需要一种以上的药物才能获得较好疗效。此外，随着年龄增长，不少患者合并有其他系统疾患需要同时服用其他药物治疗。根据美国的一项统计资料，65岁以上的人群中90%常规服用药物；50～60岁的人群平均每人1年开13次处方药物；80岁以上的人群平均每人1年22次处方[1]。瑞典的一组5000例老年门诊患者的调查统计资料显示，平均每人1年处方5次以上[2]。 　　由于此类人群往往同时服用多种药物（联合用药），因此发生预想不到或不希望发生的临床药物间相互作用的几率明显高于单纯服用一种药物者。本文主要论及消化系统常见的药物间相互作用，分析其相互作用的后果及导致不良反应的机制。绝大多数药物间相互作用是由常见的几种原因所致，例如通过影响药物的吸收、分布、代谢或排泄。某些个体由于合成某种酶的基因多态性所致遗传性代谢酶活性低，当其服用需要经过此种酶类灭活的药物时容易发生药物间相互作用。 　　病例 1 ：肠道吸收减少　　31岁男性，因患HIV感染合并播散性组织胞浆菌病应用伊曲康唑维持治疗，出现胃食管反流症状。给予质子泵抑制剂奥美拉唑。应用奥美拉唑治疗7天后，原已得到控制的组织胞浆菌病出现反复。实验室检查结果显示：血伊曲康唑水平未达治疗剂量。　　原因何在？奥美拉唑显著降低胃酸，改善了患者的烧心症状。但是，伊曲康唑只有在上消化道的酸性环境中才能吸收。由于胃酸受到显著抑制，结果导致伊曲康唑吸收减少，达不到治疗浓度[3]。　　病例 2 ：肾脏排泄降低　　60岁女性，因患克罗恩病（稳定期）每周皮下注射氨甲碟呤。因出现关节痛，医师处方对乙酰氨基酚无效，自己每日服用非处方药物布洛芬。四周后自觉疲乏无力并出现发热、咳嗽。检查结果证实为间质性浆细胞菌（pneumocystis carinii）感染。血常规示白细胞计数0.9?09/L,给予甲酰四氢叶酸后白细胞计数迅速恢复正常。　　原因何在？氨甲碟呤主要是由肾小管主动排泌自尿中排出。布洛芬降低弱酸的排泌，因而导致氨甲碟呤蓄积，骨髓抑制作用增强。甲酰四氢叶酸则可以逆转该作用[4]。　　病例 3 ：首过代谢降低　　44岁女性，异位肝移植后应用以环孢菌素为主的免疫抑制剂2年，一般情况稳定。但是，因本人担心维生素C摄入量不足，每日饮用一大杯葡萄汁。7天后出现头痛，震颤。血压及血肌酐升高。查血环孢菌素浓度为450ng/mL，明显高于治疗剂量范围。暂时停用环孢菌素直至血中环孢菌素浓度降至正常，临床症状随之缓解。　　原因何在？葡萄汁中的主要成分抑制肠道细胞色素P450异构酶3A4的活性，而该酶是环孢菌素灭活的主要途径[5]，因而导致环孢菌素首过代谢显著降低，血中环孢菌素浓度升高，出现临床中毒症状。细胞色素P450异构酶3A4的另一个抑制剂酮康唑亦可影响环孢菌素灭活。实际上，基于上述药物间相互作用原理，有人提出在需要应用环孢菌素预防器官移植排异反应者，若同时给予酮康唑，可以减少环孢菌素剂量[6]。　　病例 4 ：灭活降低　　71岁男性，服用硫唑嘌呤治疗克罗恩病，病情稳定。该例发生了急性痛风发作。当急性发作平息后，医师给予别嘌呤醇（黄嘌呤氧化酶抑制剂）以预防痛风复发。两周后，患者出现乏力，血常规白细胞计数1.1?09/L,伴贫血及血小板减少。暂时停用硫唑嘌呤血象随之恢复正常。　　原因何在？别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶，而该酶是主要参与硫唑嘌呤代谢的限速酶之一[7，8]，因而大量药