告嗜铬细胞瘤的围术期麻醉管理ppt课件.pptVIP

病例报告——嗜铬细胞瘤的围术期麻醉管理 米卫东 李宝伟 龙健晶 一般情况（病例一） 女性，28岁，60Kg，术前诊断—— 右嗜铬细胞瘤（6.7*5.6cm） 产后出现血压间断升高，最高达210/130mmHg，无头痛、心悸、大汗等症状 一般情况（病例二） 女性，37岁，49Kg，术前诊断—— 右嗜铬细胞瘤（4.6*4.4cm），拟行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术 体检发现肾上腺肿瘤，无发热、头痛、心悸、大汗、颜面潮红等症状，偶有血压升高 24h尿CA 492.1nmol/24h 病例一 术前口服酚苄明2周，血压维持在130-140/70-100mmHg，心率100-120bpm 术前空腹血糖10-12mmol/l 术前心电图及超声心动图未见明显异常 病例二 术前口服酚苄明2周，血压维持在130/70mmHg左右，心率约80bpm 术前空腹血糖8-10mmol/l 术前心电图及超声心动图未见明显异常 麻醉准备 动静脉监测 降压药的准备——压宁定、硝普钠 β受体阻断剂 ——艾司洛尔 血管活性药——苯肾、去甲肾 麻醉诱导（病例一） 入室血压130/70mmHg，心率95bpm，SpO2 98% 快诱导气管插管——咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，异丙酚75mg，爱可松40mg 插管顺利，诱导平稳，循环基本稳定 诱导成功后行动静脉穿刺 麻醉维持（病例二） 采用静吸复合麻醉维持 处理瘤体前即开始小量静脉泵注硝普钠控制血压，处理瘤体时血压变化不大 瘤体切除后血压也无明显下降 病例二 病例二 分泌CA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤，90%位于肾上腺髓质，10%位于肾上腺以外。 正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15％。肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4，且不受神经支配。肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。故表现有所不同。 （1）CA增加10倍正常——血管高度收缩BP升高、循环血容量降低20~30% ，血液浓缩 （2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足 ——心律失常，充血性心衰，肺水肿 （3）体内高浓度的CA ——肾上腺受体数量下降、敏感性下降 　 嗜铬细胞瘤除分泌大量儿茶酚胺，还常伴肾素、血管紧张素醛固酮系统的改变，外周血管处于收缩状态，血压升高，血容量较机体正常生理状态减少约30 %。术前1～2 周，使用选择性α1 受体阻滞剂使机体收缩的外周血管床逐渐开放扩张，血压下降。儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、加压素及内皮素产生缩血管反应，均通过胞浆内Ca2 + 浓度升高这一共同环节。 麻醉前准备 1、肾上腺素能阻滞药的应用1）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象- 2受体阻滞药扩血管药物- 受体阻滞药减慢心率原则： - 受体阻滞药2~3天降低血管阻力，HR增快者加用受体阻滞药2、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生 麻醉药物及麻醉方法的选择的原则 1）对心泵效应无明显抑制作用2）不增加交感肾上腺系统的兴奋性，不增加儿茶酚胺的释放3）麻醉作用安全，肌松充分4）对代谢影响小5）麻醉性能良好，作用发生快，消除快，便于调节6）有利于术中降压7）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压 手术方式的选择 开放手术 腹腔镜手术 在开展腹腔镜肾上腺手术的早期，对于腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤普遍存在顾虑，主要是担心嗜铬细胞瘤血运丰富，腹腔镜手术操作难度较大，可能会增加术中刺激嗜铬细胞瘤引起血压剧烈波动的危险。 随着腹腔镜手术经验的积累，近年来已有许多腹腔镜手术成功切除嗜铬细胞瘤的报道，包括腹主动脉旁嗜铬细胞瘤及瘤径11 cm 的嗜铬细胞瘤切除术，而且术中血压波动幅度并不比开放手术更大 。目前，比较普遍的观点认为腹腔镜手术适合于直径 6 cm 的嗜铬细胞瘤，此与其他肾上腺肿瘤相同，肿瘤 6 cm 者恶性比率可能增加；瘤体较大时血运通常会很丰富，手术难度加大，但对于腹腔镜手术经验丰富者并非绝对禁忌证。 行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术采取经腹腔或经腹膜后径路，目前尚无一致认识，可能更多地取决于术者所受腹腔镜训练和已取得的经验。 肿瘤的大小对于选择何种的腹腔镜手术径路也是一个重要的参考指标。经腹腔镜径路由于解剖标志清楚，定位容易，手术视野清晰，可应用于大于5～6cm 或症状体征明显的嗜铬细胞瘤。经腹膜后径路由于操作空间相对较小，一般适用于单侧相对较小的( 5～6cm) 症状体征较轻的嗜铬细胞瘤。 对正常人腹腔镜对循环功能的影响主要与气腹有关，气腹后腹内压上升，CO2 吸收入血致PaCO2 升高，pH 降低，均可兴