腰椎间盘突出症的评定技术.docVIP

腰椎间盘突出症的评定技术（一）定义腰椎间盘突出症（Lumber disc herniation,LDH）是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或神经根、马尾，而引起腰痛、下肢放射性疼痛及感觉障碍等症状的一种疾病。本病好发于青壮年，约80%发生于20～50岁之间，体力劳动者居多，男女比例约为3：1.临床上以L4～L5、L5～S1两节段发病率最高，可大90%以上。随着年龄的增大，L3～L4、L2～L3发生的危险性增加，可以单节或多节发病。（二）病因腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的 稳定性起决定作用。一般来说，椎间盘从20～30岁开始变性。在日常生活和劳动中，由于负重和脊柱运动，椎间盘经常受到来自各方面的挤压，牵拉和扭转等作用，容易发生椎间盘退变、纤维环弹性减弱，在此基础上经常如有突然较大的外力作用或反复劳损，可导致纤维环破裂，髓核突出，突出的髓核刺激或压迫神经根和硬膜囊，而出现腰腿疼痛、麻木等一系列症状。（三）分型根据腰椎间盘突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法。根据突出物位置分类 可以分为中央型、侧后型、外侧型和极外侧型。根据病理分类退变型：纤维环轻度向四周扩大，椎间盘后部的凹陷消失。膨出型：随和内压增高，内层纤维环破裂，中层和外层纤维环膨隆，在CT图像上出现典型的“满月脸”。突出型：纤维的内侧和中层破裂，外层也有部分破裂，髓核从破裂口突出，顶起外层纤维环和后纵韧带，形成凸起形结节。脱出后韧带下型：全层纤维环破裂，髓核从破裂口脱出，顶起后纵韧带，形成凸起形结节，CT图像上的块影比突出型要大。脱出后韧带后型：纤维环全层破裂，髓核从纤维环破裂口脱出，穿破后纵韧带至硬膜外腔。游离型：大块髓核或软骨终板脱出，穿破后纵韧带，在硬膜外腔患椎间隙以下游离得脱垂。 前三型为未破裂型，约占73%，非手术治疗可活满意效果；后三型为破裂型，约占27%，以手术治疗为主。正确利用腰椎间盘突出的分型，可提高治疗效果。（四）临床表现与诊断 1临床表现腰痛：是本病最早出现的症状，发生率在90%以上，多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史，腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后疼痛减轻，咳嗽、喷嚏或用力时疼痛加重。下肢放射性与麻木：疼痛程度沿坐骨神经分布区域放射，一般从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧及足部放射。疼痛性质呈刺激或点击样痛，常伴有麻木。多为一侧疼痛，少数也可有双侧疼痛。感觉异常：患肢可有发凉、发胀等自主神经受累的表现。大小便障碍：当椎间盘组织压迫马尾神经时可出现大小便障碍，鞍区感觉异常。 2体征 （1）脊柱侧弯：多数患者有不同程度的脊柱侧弯，可凸向健侧或患侧，是椎间盘突出的重要体征 （2）腰部压痛点和放射痛：病变部位棘突间隙及棘旁压痛，并向同侧臀部及坐骨神经方向放射。压痛点也可出现受累神经支或神经干上，如臀部。坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。若查不到压痛点，叩击下腰部也可引起放射痛。 （3）脊柱运动受限：腰椎活动明显受限，且活动时症状加重，尤以前屈受限，在早期是功能性的，但病程长者也可有疼痛性后伸受限。 （4））阳性试验：如直腿抬高试验及加强试验阳性、跟臀试验阳性、咳嗽征阳性、仰卧挺腹试验阳性、颈静脉压迫试验和屈劲阳性。 （5）腱反射、肌力及皮肤感觉改变：根据受累神经支配范围可出现相应部位的感觉噶改变和腱反射的降低和消失。L3～L4椎间盘突出，大腿前侧及小腿内侧痛觉减退甚至麻木感，伸膝肌力减弱，膝腱反射减弱或消失；L4～L5椎间盘突出时，小腿前外侧、足部内侧、跖趾痛觉减退、拇趾背伸肌力减退; L5～S1椎间盘突出时，小腿和足的外侧及足底痛觉减退，跟腱反射减退或消失。3影像学检查 X线正、侧位片提示脊柱侧弯或腰椎生理性前凸消失或椎间盘隙变窄；腰椎CT检查可显示病变椎间盘隙有块状阴影突入椎管，硬膜囊和神经根受压。MRI可直观显示病变部位及硬膜囊受压程度，可显示椎间盘纤维环破裂及游离得髓核碎片。4诊断标准 根据病史、症状表现、体征及铺住检查可诊断。以下标准可供参考： （1）腰痛及腿痛呈典型的坐骨神经区域分布 ⑵皮肤感觉麻木，按神经区域分布。 ⑶直腿抬高较正常减少50%，床边伸膝试验可引起远近两端的放射痛。⑷出现4种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退和反射减弱）。⑸与临床症状体征相符合的影像学检查征象。二、康复评定技术㈠ 临床评定目的是明确诊断，主要是通过病史、症状及详细的体格检查，结合X线片、CT、MRI等检查方法，一般均能对病变间隙、突出物大小、突出方向、神经受压等情况作出判断。㈡功能评定临床上为了评价腰椎间盘突出症的病情、了解康复治疗的效果，需要对患者在整体