护理文书书写规范_ppsppt课件.pptVIP

（五）页码 页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写 二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是士执行医嘱的依据。 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 （或病案号） 内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 住院病历号（或病案号） 楣栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在15分钟内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。医嘱在不同时段要分别签名，在同一时段要上下签名，中间用↓连接。 医嘱处理原则 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“阳性”，阴性者用蓝笔写“阴性”，并注明药物批号。护士并双签名。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“ ↓” 连接。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 医嘱处理注意 三、手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 楣栏 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等） 清点内容 包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名， 填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录： 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面； 要求 2、手术中追加的器械、敷料应及时记录； 3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名； 4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师； 要求 5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名； 6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线； 7、表格里德清点数目必须用 数字清晰填写，不得用打“√”， 不得采用刮、粘、涂等方法涂 改。 要求 要求 备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。 术毕，巡回护士将手术清点记录单放入患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者双方签字。 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 护理文书书写规范大关县人民医院护理部 徐美香 护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 依 据 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号） 《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》 （卫医政发【2010】11号） 规范护理文书 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 （卫办医政发[2010]125号） 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，